PVA 제외 기준 산술평균가 90%로…4월 1일부터 적용

• 세부운영지침 개정…연 청구액 합계 20억 미만도 제외

[데일리팜=이탁순 기자] 사용량-약가연동협상 대상 약제에 동일제품군 산술평균가 90% 미만 약제는 제외된다. 기존에는 산술평균가 미만 약제만 제외됐는데, 90% 미만으로 그 대상을 더 좁혔다.

반면, 연간 청구액 합계가 20억원 미만 제품도 사용량-약가연동협상 대상 약제에서 제외한다. 기존에는 15억원 미만 제품을 제외했었는데, 이번 개정으로 제외 대상 약제가 확대된다.

국민건강보험공단은 약품비 지출 관리 역할을 제고하고 제도 운용의 효율성을 도모하기 위해 사용량-약가연동협상 세부운영지침을 개정한다고 28일 밝혔다.

사용량-약가연동협상 제도는 의약품 등재 후 사용량 증가에 따라 약가를 조정하는 제도로, 약가 사후관리에서 핵심적 역할을 하는 제도로 자리매김해왔다고 건보공단은 설명했다. 하지만, 제외 기준 및 최대 인하율 등에서 실효성 제고 필요성이 꾸준히 제기돼 이번에 지침을 개정했다는 설명이다.

이번 지침 개정은 효율적인 제도 운영 및 재정 관리를 위해 협상대상 제외약제(지침 제6조) 개정에 중점을 뒀다.

먼저, 산술평균가 미만의 사유로 제외 되는 청구금액 상위 약제를 협상 대상으로 선정하기 위해 '산술평균가 미만' 제외 규정을 '산술평균가 90% 미만' 규정으로 개정했다.

2020년 기준으로 2021년 사용량-약가연동협상 대상 약제의 평균청구액은 127억원인 반면 산술평균가 미만 제외 대상은 이보다 훨씬 많은 223억원으로 나타났다. 산술평균가 미만 제외 대상 약제는 거의 대부분 산술평균가의 90%~100% 사이에 있었다.

공단 관계자는 "기존에는 산술평균가 미만 약제를 사용량-약가연동협상 대상에서 제외시키면서 제도의 효율적 운영이 어려웠던 측면이 있었다"고 설명했다.

아울러 이번 개정안에서는 재정영향이 적은 청구금액 소액 약제를 협상에서 제외하기 위해 기존 '청구금액 15억 미만' 제외 규정을 '청구금액 20억 미만'으로 개정한다.

2021년 협상 대상 중 청구금액 15억~20억원 구간 약제는 전체 대비 35.6%를 차지한다.

정해민 건보공단 약제관리실장은 "이번 사용량-약가연동협상 세부운영지침 개정은 산술평균가 대비 낮다는 이유로 대상에서 제외되는 대형품목의 약제관리를 강화하는 동시에 청구금액이 적은 약제는 협상 대상에서 제외함으로써, 보험재정에 영향이 큰 약제의 사후관리를 더욱 강화할 수 있게 됐다"고 설명했다.

정 실장은 "올해 사용량-약가연동제도 개선 방안을 마련하기 위한 연구용역을 실시할 계획이며, 제약업계, 관련 전문가와의 폭넓은 의견 수렴을 통해 수용성 높고 실효성 있는 제도가 될 수 있도록 노력하겠다"고 덧붙였다.

개정된 사용량-약가연동협상 세부운영지침의 시행일은 오는 4월 1일부터로, 이 지침 시행일 당시 사용량-약가연동 모니터링 및 협상이 진행 중인 약제에 대해서도 적용한다.