요양병원 본인부담상한 급여, 기관→환자에 지급

• 복지부, 내년부터 직접 전달 체계로 변경

[데일리팜=김정주 기자] 앞으로 요양병원을 이용한 환자 가운데 본인부담상한제를 적용받을 경우, 보험자가 해당 기관에게 지급하던 비용을 환자에게 직접 전달한다.

보건복지부는 '요양병원 건강보험 수가체계 개편방안'에 따라 요양병원 사회적 입원 등을 예방하기 위해 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 내년 1월 1일자로 변경한다고 밝혔다.

현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 상한액 최고금액(올해 기준 580만원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하면 건보공단에서 요양기관에 지급하도록 하고 있다.

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월1일~12월31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(올해 기준 81~580만원)을 초과하는경우그 초과금액을 건보공단이 부담하는 제도다.

내년부터 요양병원에서의 본인부담상한제 사전급여는 건보공단에서 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경된다. 그동안 요양병원 사전급여는 동일 요양병원에서 발생한 의료비에 대하여 지급했지만, 내년부터 건보공단은 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산하여 본인부담상한액 중 최고상한액(올해 기준 580만원) 초과금액을 환자에게 직접 지급한다.

다만 요양기관의 요양급여비용에 대한 심사 청구가 필요하므로 초과금액은 건보공단에서 환자에게 월 단위로 안내해 주고 진료 월로부터 3~5개월 후에 직접 지급하게 된다.

요양병원의 경우 본인부담상한제를 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 일부 있어, 이에 대한 개선 요구가 제기됨에 따라 사전급여 지급방식을 변경하게 됐다는 게 복지부의 설명이다.

고형우 의료보장관리과장은 "요양병원 본인부담상한제 사전급여 지급방식 변경은 '요양병원건강보험수가체계개편방안'의 다양한 대책과 연계돼 시행되므로 요양병원에서의 사회적 입원, 유인·알선행위, 불필요한 장기입원이 줄어들어 장기적으로 요양병원 서비스 질 개선과 건강보험 재정건전성 제고로 이어질 것으로 기대한다"고 밝혔다.