병원·약국 부당청구 내역공개 '우편→스마트폰' 확대

• 권익위, 정책 투명성 향상 위해 개선안 권고
• 보험가입자 회신율 높여 적발·환수액 확대 전망

[데일리팜=이정환 기자] 앞으로 병원·약국 등의 진료비 부당청구나 환수 부실 등 내용을 스마트폰 등 모바일로 확인할 수 있도록 개선된다.

'건강보험 진료받은 내용 안내' 투명성 향상이 목표로, 보험가입자 회신율이 높아져 부당청구 적발 건수와 환수액도 확대될 전망이다.

8일 국민권익위원회는 이같은 개선안을 국민건강보험공단에 권고했다. 개선 권고 시점은 내년 4월까지다.

건보공단은 국민건강보험법, 의료기관 업무처리지침에 따라 연 4회~6회 병원·약국 등의 진료비 부당청구가 의심되는 진료 내역에 대한 일정 건수를 선별, 보험가입자들에게 우편으로 전송한다.

'진료받은 내용 안내'가 그것인데, 우편을 받은 보험가입자가 자신이 실제 받은 진료내용과 비교해 맞는지 여부, 다를 경우 다른 내용을 표시해 회신하면 건보공단은 이를 근거로 병원·약국의 진료비 부당청구를 확인한다.

하지만 이런 우편 방식은 보험가입자 회신 비율이 매우 낮아 실효성 문제가 지적돼 왔다.

매년 10억원의 비용을 들여 약 500만~600만건 우편물을 발송하지만 회신은 16만~33만건에 불과한 수준이다.

보험가입자의 회신 우편물로 진료비 부당청구를 환수한 금액도 최근 5년간 한 해 1700만원 미만으로 저조하다.

진료받은 내용 안내 발송 대상 역시 구체적인 근거나 기준없이 형식적·관행적으로 선정돼 부당청구 건이 정밀하게 확인되지 않는다는 게 권익위 지적이다.

회신 우편물은 정확한 내용에 대한 사실관계 확인 없이 대부분 정상 처리되는 경향도 이싸다.

안내 대상에 따라 진료비 부당청구 적발 가능성을 높이기 위한 빈발도 점검 등 사후 효과분석도 미흡하다.

정상적인 회신 건만 시스템에 입력하고 반송 건은 단순히 목록만 기재하는 등 체계적인 관리가 이뤄지지 않는 현실이다.

특히 진료비 부당청구 확인을 위해 병원·약국에 자료를 요청하는 과정에서 회신한 보험가입자 의사와 무관히 신분이 노출되는 경우마저 발생하고 있다.

이런 문제를 해결하기 위해 권익위는 우편 외에도 개인정보 활용에 동의하는 보험가입자에게 회신 편의성을 높이도록 모바일 발송·신고 방식 마련을 공단에 권고했다.

진료받은 내용 안내 회신율과 진료비 부당청구 적발율 향상을 위해 안내 대상 선정사유와 기간·절차 등에 대한 구체적이고 객관적인 근거·기준 마련 요구도 뒤따랐다.

또 부당청구 신고된 사항애 대해 구체적인 사실관계 확인이 없는 관행적 처리를 금지하고 유형별 표준처리기준을 마련토록 했다.

발송·회신 내용의 적정성·효과성 분석을 위해 각 지사 처리내용에 대해 연 1회 이상 사후검증을 실시하고 모든 회신의 유형별 세부정보를 시스템에 입력해 체계적으로 관리하는 내용도 포함됐다.

신고된 사항에 대해 단독 건으로 병원·약국에 사실관계 확인 시 보험가입자 신분공개에 동의하는 경우 등 제한적으로 허용하도록 신고자 보호규정 개정도 권고했다.

권익위 민성심 권익개선정책국장은 "제도개선으로 진료 내용의 안내 대상이 적정 선성돼 발송되고 회신내용의 사실관계 확인으로 보험재정이 건전히 운영되길 기대한다"며 "앞으로도 운영상 투명성을 강화하기 위한 제도개선을 추질할 것"이라고 했다.