편의성 높인 경구용 항응고제...약물상호작용 주의

• '한눈에 보는 카드뉴스-복약지도 포인트'-NOAC과 warfarin

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데일리팜이 의약품 정보사이트 팜포트(대표 이병각)와 함께 '한눈에 보는 카드뉴스-복약지도 포인트'를 새롭게 선보입니다.

이번 시간은 대화제약 와르파린나트륨정, 한국다이찌샨쿄 릭시아나정, 한국BMS/화이자 엘리퀴스정, 바이엘코리아 자렐토정, 한국베링거인겔하임 프라닥사캡슐의 올바른 복약지도와 부작용에 대해 알아보는 시간으로 준비했습니다.

최근 새로운 경구용 항응고제(novel or non-vitamin K-dependent antagonist oral anticoagulant, 이하 NOAC)들이 많이 개발되고 있어 각각의 특징과 warfarin과의 차이점을 알아 보는 것은 의미있는 일입니다.

NOAC에는 thrombin inhibitor인 dabigatran(프라닥사캡슐Ⓡ)과 Factor Xa inhibitor인 rivaroxaban(자렐토정Ⓡ), apixaban(엘리퀴스정Ⓡ), edoxaban(릭시아나정Ⓡ) 등이 있습니다. 여기서 ban은 '금지하다'라는 뜻입니다.

NOAC은 효과가 빠르게 나타나고 빠르게 배설되는 특징이 있어 대부분 수술 전 24시간 정도만 중단해도 출혈위험을 줄일 수 있습니다. Warfarin의 경우 항응고 효과가 나타나기까지 걸리는 시간이 길어 필요에 따라 heparin과 같은 다른 약제를 사용해야 하며, 출혈 등 이상반응이 나타나거나 수술 전에 중단해야 할 때에도 항응고효과가 없어지기까지 오래 시간이 필요합니다.

NOAC은 warfarin과 다르게 복용 중 음식 섭취를 주의해야 하거나 혈중농도를 모니터링할 필요가 없어 복용이 매우 편리하나, NOAC 역시 약물 간 상호작용을 주의해야 합니다. Rivaroxaban은 CYP3A4, P-gp(P-glycoprotein)에 영향을 받으며 itraconazole, voriconazole 등과 병용 시 혈중농도가 상승하여 이상반응이 나타날 확률이 높아져 병용금기로 지정돼 있습니다.

Edoxaban(릭시아나정Ⓡ)은 강한 P-gp inhibitor인 dronedarone(멀택정Ⓡ) 등과 병용 시 권장용량이 1일 30mg로 제한됩니다.

Warfarin은 항혈전 치료효과가 일정 범위 내에 유지되도록 주의가 필요합니다. Warfarin 복용 환자의 경우 보통 프로트롬빈 국제표준화비율(Prothrombin Time International Normalized Ratio [PT INR]) 2.0~3.0 사이를 정상치로 간주하며, 이보다 낮으면 혈전생성 위험이 높아져 뇌졸중, 심근경색 등의 위험성이 증가하고, 이보다 높으면 출혈의 위험성이 증가합니다.

NOAC 역시 중대한 이상반응으로 뇌출혈의 위험이 있을 수 있으므로 출혈, 복시, 구음장애, 반신의 저림, 현훈, 약으로 해결되지 않는 두통 등이 나타나면 즉시 적절한 치료를 받도록 복약지도를 할 필요가 있습니다.

Rivaroxaban은 1일 1회 복용으로 복약순응도가 우수하며, 여러 연구를 통해 warfarin에 비해 출혈성 뇌졸중의 발생률 억제 효과가 열등하지 않음을 입증했습니다. Rivaroxaban은 음식과 함께 복용 시 AUC가 증가하나 2.5mg, 10mg의 경우 식전이나 공복에 AUC의 유의한 차이가 없어 식사와 무관하게 복용할 수 있습니다. 단지 15mg, 20mg은 음식물과 함께 복용 시 AUC가 유의하게 증가되어 약효가 증가될 것으로 생각되고 있어 식사 직후에 복용하도록 권장되고 있습니다.(20mg의 경우 식후 복용 시 AUC가 39% 증가되었음)

Apixaban은 NOAC 중 위장출혈의 위험이 제일 낮은 것으로 알려져 있습니다. 뇌졸중 감소효과는 aspirin보다 우수하면서 출혈 위험도는 aspirin과 유사하거나 적습니다. 저체중이거나 신장기능이 감소된 환자, 고령자에게는 감량하여 주의하면서 복용하도록 복약지도 합니다.

Edoxaban은 1일 1회, 식사와 상관없이 복용할 수 있어 편리하며, edoxaban 60mg 투여군은 warfarin 투여군보다 색전이나 출혈 발생률이 유의하게 우월했으며, 30mg는warfarin보다 열등하지 않았습니다. 60kg 저체중이거나 중등증∼중증의 신장애(15 ≤ CrCL ≤ 50mL/min)환자는 감량하여 주의하면서 복용할 수 있습니다. Edoxaban은 rivaroxaban에 비해 적응증이 적고, 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 재발 위험감소에도 6개월 이내로 투여하도록 기간이 한정돼 있습니다. P-gp와 관련된 상호작용이 있으나, CYP450에 의한 대사가 적어 약물상호작용 우려가 다른 NOAC에 비해 적습니다.

Dagabitran은 warfarin에 비해 대출혈 발생 후 환자의 예후가 휠씬 양호하다는 결과가 나왔으나, 발매 이후 연구에서는 뇌출혈위험은 감소시키지만 주요 출혈*과 위장관 출혈의 위험을 증가시키는 것으로 밝혀졌습니다. 그러므로 dagabitran은 뇌졸중 위험이 높은 환자에게 신중히 투여되고 있습니다.
*주요 출혈; 헤모글로빈 소실이 많은 출혈, 심장 주위, 두개 내 등 주요 장기의 출혈, 주사제 투여가 필요한 저혈압이 유발된 출혈, 수술이 필요한 출혈.

NOAC은 2015년 warfarin 과민반응 환자이거나 급성 발진, 간염, 설사, 구역질이 나타나는 비내성환자 등의 이유로 warfarin을 사용할 수 없거나 실패한 환자들만 사용하게 하던 심사기준이 완화되어 사용이 확대되고 있으나 아직까지 warfarin을 1차 치료로 권고하고 있는 환자군들(기계판막치환술을 받은 환자, 승모판협착증 환자 등)이 있습니다.