심사체계 '투트랙' 전환…MRI·상복부초음파 시범적용

• 복지부 이중규 보험급여과장, 이달 말께 새 시스템 적용

정부가 건강보험심사평가원의 '건별심사'를 '경향심사'로 바꾸겠다고 천명한 가운데 MRI와 상복부초음파를 시범적으로 적용할 계획이다.

이르면 이달 말부터 새 시스템을 오픈할 계획인데, 아직은 과도기적 상황임을 감안해 건별심사와 경향심사를 양립할 수 없다는 점도 전제했다.

보건복지부 이중규 보험급여과장은 최근 전문기자협의회와의 간담회에서 심사체계 개편에 대한 하반기 주요 계획을 이 같이 설명했다.

다음은 이 과장과의 일문일답이다.

▶심사체계 개편 진행 상황과 방향은?

"준비는 거의 마쳤다. 이르면 이달 말, 오는 9월 초까지는 새 시스템을 오픈할 수 있을 것이다. 염두에 두는 것은 경향심사를 기간 단위 질병 군 단위로 그룹핑하는 체계로 개편하는 것이다. 그러나 한꺼번에 바꿀 순 없다. 기존의 건별심사를 한동안 유지할 수밖에 없다.

방향성의 경우 종전 비용중심에서 환자중심으로 변화하는 것이다. 환자를 제대로 치료하고 있는가에 대한 목표로 간다. 비용도 높은데 질도 낮은 건 문제다. 그런 것들에 대한 개선을 주시하겠다는 의미다. 의료계가 걱정하는 부분은 어떤 기관을 타깃으로 주시하는 것 아니냐 하는 것인데, 전혀 아니다. 전체 기관을 살피는 것이다. 행태가 이상한 의료종별이 확인되면 주시하겠다는 얘기다."

▶당분간 건별심사와 경향심사를 양립한다는 의미인가?

"경향심사로 진행하면서 포션을 늘려가는 것이다. 그 동안에는 건별심사가 남아 있어야 된다. '투트랙'으로 가는 것이다. 바뀌는 심사체계는 내년 1월부터 진행하려 한다. 의정심사체계협의체에서 기존의 건별심사 중에서 유지되는 것 중 불합리한 것을 논의할 계획이다. '투트랙'을 유지하면서 고쳐가는 것이다. 개수나 건수, 횟수 등을 개선하면 문제가 상당부분 해결될 것이라고 본다."

▶'투트랙'에서 경향심사의 우선순위 항목이 있을 텐데.

"MRI와 상복부초음파는 급여화가 됐기 때문에 모니터링이 진행 중이다. 이 항목을 건별심사체계로 하지 않고 변경된 경향심사로 적용해보려 한다. 일종의 '파일럿'으로 생각하면 된다. 나머지는 범의약계와 시민단체와 함께 논의할 계획이다."

▶의료계가 비판하는 '심평의학'에 대한 문제점이 해소될 수 있을까?

"건별심사의 문제는 해소될 거이다. 그렇게 되면 '심평의학'이라는 것이 좋은 의미가 될 것으로 기대한다. 심평원 내에서도 내부반발은 없다. 지금 내부 심사물량이 너무 많아서 80%가 전산심사로 이뤄지고 나머지만 직접 심사를 하는데 그것만 하더라도 1억5000만 건이다. 하루 1000건 이상 살펴야 하는 상황인 거다. 행위별 청구이기 때문에 실제 심사량은 더 많다. 그러다보니 의도하지 않게 불균형과 누락이 생기는 구조였다. 이를 바꿔야 한다는 데 심평원도 동의하고 있다."

▶의사출신 보험급여과장으로서 당부와 각오는?

"문제는 잘 협의하고 진행하면 해결될 것이라고 생각한다. 물론 갈등도 있겠지만 제대로 협의하고 처리해 나가는 것을 목표로 하고 있다. 공무원 관점에서 국민을 바라보고 일을 하고 있다."