골다공증 치료제 예방 목적 처방, 비급여 인정

• 심평원, 본원-지원 진료비확인요청 사례 공개

심평원 진료비 확인 요청 검색 순위

의료기관이 폐경 후 갱년기 증상을 호소하는 여성에게 골다공증 치료제를 예방목적으로 투여한다면 급여를 청구할 수 없다. 환자 본인이 100%로 부담해야 한다.

건강보험심사평가원이 최근 공개한 본원과 지원에서 이뤄진 진료비 확인 요청 사례를 보면, 비급여 의약품 처방 뿐 아니라 최근 비급여에서 급여로 전환한 MRI, 초음파에 대한 문의가 많았다.

환자들은 심평원 홈페이지에서 진료비 세부내역서를 확인해 급여 대상을 비급여로 지불했을 경우 진료비 확인 요청을 할 수 있다.

이번 달 공개된 의약품 관련 민원을 보면 54세의 A환자는 폐경 후 갱년기 증상으로 찾은 의료기관에서 골다공증 주사와 경구제를 처방 받고 비급여로 비용을 지불했다. 하지만 비급여 약값에 대한 부담이 커서 심평원 서울지원에 진료비 확인 요청을 진행했다.

서울지원은 "골다공증 치료제는 특정 소견없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우는 비급여"라며 "해당 민원인은 골감소증은 있으나 다른 특정소견이 없고 예방목적으로 투여했기 때문에 비급여가 맞다"고 판단했다.

반면 화상에 투여한 피부재생약 '케라힐-알로'에 대한 진료비 확인요청은 요양기관의 환불 결정이 났다. 머리·얼굴·몸통 등 30% 이상을 침범한 2~3도 화상으로 입원치료를 받은 B환자 또한 비급여 지불로 병원비에 대한 부담이 크다는 민원을 냈다.

심평원은 "케라힐 알로는 심부2도 화상에서 화상면적이 체표면적의 25% 이상이면 급여 대상"이라며 환불 대상이라고 했다.

문재인케어의 핵심인 비급여의 전면 급여화 정책이 MRI, 초음파부터 우선 적용된 까닭인지 이에 대한 민원도 많았다.

우선 비급여가 정당하다고 판정 난 사례를 보면 ▲분만 입원기간 동안 발생한 초음파 ▲ MRI 질환별 급여대상(암, 뇌양성종양 및 뇌혈관질환, 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등) 및 급여 인정기준에 해당하지 않은 얼굴 마비 촬영 ▲임신 35주차에 실시한 일반초음파 등이다.

반면 급여를 받을 수 있는 단순 상복부 초음파 등에 대해선 환불 결정이 났다. 심평원 수원지원은 "만 40세 이상에 해당하는 B형 간염환자가 간암감시 검사로 초음파 검사를 시행할 경우 상복부 초음파 일반으로 산정할 수 있어 급여 대상"이라고 했고, 창원지원 또한 "담낭초음파는 상복부초음파 중 일부에 해당해 선별급여(본인부담 80%) 대상"이라고 밝혔다.

한편 심평원의 진료비확인 서비스는 환자가 병원이나 의원 등에서 부담한 비급여진료비가 적정하였는지를 확인해주는 권리구제 제도다.