"거짓청구는 이런 것"…자율신고는 행정처분 면제

• 복지부 관련 고시 제정안 행정예고...불가항력적 사유 등도 면책

요양기관이 부당·거짓청구한 사실이 적발됐더라도 자율신고를 하거나 불가항력적인 상황이 소명된다면 행정처분이 면제된다.

또한 행정처분 절차를 진행하는 과정에서 처분이 상대방에게 유리하게 관련 법령과 고시가 개정될 경우 결정된 부당금액의 반액 안에서 감경받을 수 있다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형' 고시 제정(안)을 행정예고하고 업계 의견조회에 들어갔다.

이번에 행정예고된 개정안은 크게 행정처분 감면기준과 거짓청구 유형이 구체적으로 마련된 것을 주 골자로 한다.

먼저 복지부는 요양기관이 부당청구 등 위법행위를 한 경우에도 행정처분을 면제 또는 감경할 수 있는 사유를 구체적으로 정했다.

국민건강보험법상 요양기관에 부당청구로 행정처분을 내릴 때 거짓청구 유형이 아니라면 적정기준에 해당할 때 감경 또는 면제할 수 있다.

면제 사유의 경우 요양기관 자율신고제에 해당하는 경우, 면허자격증 위변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 불가항력인 상황에서 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된다면 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제받을 수 있다.

다만 민원제보와 언론보도, 경찰 또는 검찰 수사 등 외부요인에 의한 신고는 면제 대상이 아니다.

감경의 경우도 규정됐다. 행정처분 절차 진행 중 처분원인이 되는 사실과 관련된 법령과 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 개정된 경우 애초 결정 된 부당금액의 2분의 1 범위 안에서 감경받을 수 있다.

요양기관 등 행정처분심의위원회에서 행정처분 감경을 권고한 경우도 마찬가지로 절반을 감경받게 된다.

이와 함께 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 요양기관이 공공의료를 목적으로 개설됐거나, 의료취약지에 개설됐을 경우 거짓청구가 아니라면 감경받을 수 있다.

이 밖에 업무정지 또는 과징금 처분을 받았지만, 행정소송에서 법령 위반 정도에 비해 과도한 처분이라는 사유로 패소한 경우(행정심판에서 패한 경우 포함)에는 애초 처분의 2분의 1 범위 안에서 감경하거나 패소원인이 된 사항을 고려해 재처분할 수 있도록 했다.

거짓청구 유형도 세부적으로 정해졌다.

거짓청구 유형은 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 ▲비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 ▲실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 ▲의료행위 건수, 의약품 및 치료재료의 사용량을 부풀려 청구한 경우 ▲면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우로 정해졌다.

복지부 보험평가과는 내달 12일까지 의견을 조회하고 특이사항이 없을 경우 원안대로 고시안을 확정할 계획이다.