부당청구 자진신고 현지조사 면제 도입방안 모색

• 심평원 '효율적 관리방안 연구' 기획...의도적 개연성 있는 기관 제외

보험급여를 부당·거짓으로 청구해 편취한 요양기관들이 스스로 부당이득을 신고하고 건강보험공단에 반납하면 현지조사를 면제해 주는 제도 도입에 대한 방안이 모색된다.

심사평가원은 최근 '효율적 부당청구 관리 방안 연구'를 기획하고 현재 국내에서 진행되는 현지조사의 실효성을 진단하고 '부당이득 자율신고제' 도입에 따른 효과 등을 연구하기로 했다.

건강보험 재정누수와 관련한 방지책 마련에 대해서는 국회뿐만 아니라 시민사회단체 등의 요구가 끊임 없이 제기돼왔다.

그간 보건당국과 심사평가원, 건보공단은 현지조사를 확대하고 사후관리를 강화하고 있지만 현재 조사인력 제한과 그에 따른 기관 수 한정 등 한계가 잔존해 있는 상태다.

실제로 지속적인 현지조사 사후관리 확대에도 불구하고 조사 대상 기관은 전체 요양기관의 단 1%에 불과한 실정이다.

게다가 착오청구가 증가하고 있음에도 요양기관의 자정노력, 이를 할 수 있는 기회가 부족하다는 지적도 뒤따르고 있다.

연구는 먼저 국내외 사례와 자료를 수집하고 국내에서 현재 진행되고 있는 현지조사, 현장조사, 서면조사 등 조사기법과 효과, 사례 등을 종합적으로 진단한다.

이와 함께 현지조사 효과를 극대화할 수 있는 방법으로서 연간 적정 조사 기관수, 심사·평가의 효율적 연계방안 등이 모색된다.

특히 부당이득 자율신고제 운영방안 마련과 도입 시 재정절감 등 정성·정량적 효과를 분석하는 것이 연구에 포함될 예정이다.

부닥이득 자율신고제는 상시모니터링을 통해 부당 개연성이 단순·반복적으로 감지되는 사항 등에 대해 그 내역을 요양기관에 통지하고 요양기관은 자체점검으로 부당을 자진반납·개선할 수 있도록 기회를 부여하는 것이 주 골자다.

이 때 자율신고·반납에 대한 인센티브로서 현지조사를 면제하고 행정처분을 감면해주게 되는데 모니터링을 통해 부당 개연성이 노출된 모든 기관들을 포함하되, 거짓청구·자료제출 거부 기관 등은 대상에서 제외한다.

심평원은 부당이득 자율신고제 시범운영 결과를 바탕으로 최적의 세부운영방안을 도출하고 자율신고-서면조사-현장조사 제도 간 유기적 연계방안도 함께 마련할 계획이다.

연구기간은 7개월이며 예산은 7000만원으로 책정됐다.

심평원은 연구 결과를 바탕으로 개선안을 반영한 현지조사 규정개정(안)과 현지조사지침 개정(안)을 마련해 변화하는 정책에 반영할 계획이다.