부당청구 '성실신고' 유인...자가 점검 시스템 개발

• 심평원, 현지조사 적발 5000여 곳 유형 분석

요양기관들이 현지조사 전 부당청구 내역을 스스로 감지하고 '성실신고' 할 수 있는 시스템이 개발된다.

건강보험심사평가원은 현재 개발 중인 부당청구 감지 시스템을 이르면 연말이나 내년 초 시뮬레이션 작업을 거쳐 상반기 중 공식 오픈할 계획이라고 밝혔다.

김두식 심평원 급여조사실장

김두식 심평원 급여조사실장은 10일 열린 '2017년 보건의약전문 출입기자 워크숍'에서 현지조사 중장기 개선과제를 설명하면서, 지금까지 현지조사에서 적발된 요양기관 5000여개소를 대상으로 부당청구 유형을 분석하고 있다며 이 같이 말했다.

심평원은 이 작업을 '부당청구 감지 시스템 고도화'로 부른다. 요양기관들의 부당항목을 분석해 청구패턴의 차이를 분류해 내는 것을 의미한다.

김 실장은 "부당청구 패턴 차이를 시스템에 탑재하는 작업이 70% 가량 이뤄졌다"며 "내년 4월 경 전산작업이 마무리 된다. 이후부터 시스템이 적용되지만, 부당청구를 찾아내는 이른바 '그물을 만드는 작업'은 계속 할 것"이라고 했다.

부당청구 감지 시스템 고도화의 핵심은 요양기관들이 자체점검을 통해 성실신고를 할 수 있는 발판이 마련된다는 점이다.

지난해 심평원의 현지조사, 공단의 현지확인 이후 자살한 의사가 발생하면서 '단 한 번의 계도나 시정조치도 없이 요양기관의 부당청구를 방치하고 있다'는 지적이 의료계 내부에서 제기돼 왔다. 단순 착오나 실수로 허위 및 부당청구라는 사실을 인지하지 못하고 발생하는 유형이 있다는 것이다.

김 실장은 "부당감지시스템이 적용되면 각 요양기관에 '언제부터 언제까지 진료한 환자에게서 부당청구로 예상되는 유형이 발생했다'는 통보가 갈 것"이라며 "통보를 받은 요양기관이 해당 내용을 착오가 있었다는 사실을 신고하면 현지조사를 나가지 않고 사건을 종결처리 하거나 처분을 '감면' 받을 수 있는 장치가 생기는 것"이라고 했다.

현재 요양기관 현지조사는 서면조사와 현장조사로 이뤄지는데, 이를 통틀어 '직접조사'라 부른다. 심평원은 부당감지시스템에 의해 요양기관들의 자체점검으로 성실신고가 이뤄질 경우 '간접조사'라는 명칭을 신설할 계획이다.

따라서 내년부터는 부당감지시스템에 의해 부당이 감지되면, 내역이 해당 요양기관에 통보되는데 이 때 요양기관은 자체점검을 통해 개선하겠다고 성실신고하면 간접조사로 현지조사 없이 사건 종결 통보를 받게 된다. 만약 불성실신고와 미개선 요양기관이 발생하면 모니터링을 통해 직접 조사하게 된다.

행정처분기준 연내 개정

이와 관련 직접조사와 간접조사 행정처분 기준의 형평성을 제고하고 지난 2000년 이후 한 번도 변경된 적 없는 '업무정지 처분 및 과징금 부과기준' 개선논의는 올해 안에 마무리 된다.

행정처분기준에 대해서는 지난 달 심평원 국회 국정감사에서도 지적된 사안으로, 심평원은 지난 6월 기준 개선을 위한 연구용역을 마무리 했으며, 9일 의료계로부터 1차 의견조회를 마친 상태다.

명순구 고려대학교 법학전문대학원 교수는 심평원 의뢰로 '국민건강보험법 및 시행령 상 요양기관에 대한 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준에 대한 적정성 평가와 합리적 개선안' 연구를 실시한 바 있다.

당시 연구보고서에는 현지조사를 거부·방해·기피했거나 중요서류(진료기록부, 투약기록, 진료비계산서, 본인부담금 수납대장) 제출명령을 위반한 경우 거부기관 대표자에 대해 의료법 및 약사법 상 자격정지 및 면허취소·자격정지 처분을 부과하는 방안이 담겼다.

업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준의 적정성을 평가하면서 월 평균 부당금액 기준을 20만원으로 상향하고 부당금액 구간을 조정한 행정처분 기준이 필요하다는 이야기도 나왔다.

구체적으로는 현행 15∼25만원 구간을 20∼25만원으로 최저 구간 개정, 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우 최대 업무정지일수는 50일로 고정, 부당금액 구간 현행 7개 구간에서 13개 구간으로 세분화, 1억원 이상 구간 신설, 구간별로 부당비율의 증가에 따라 10일씩 업무정지일수 증가 등의 방안이 제시됐다.

요양급여 대상을 비급여로 징수하거나 원외처방전을 부당 발행한 경우, 부당금액을 산출 산식의 요양급여비용 총액에 산입하는 방안도 함께 제안됐으며 , 월 평균 부당금액이 40만원 미만인 경우 업무정지기간을 최고 50일로 설정하는 안도 나왔다.

이번에 심평원이 마련한 행정처분기준 개선안 또한 당시 연구보고서 결과를 크게 벗어나지 않은 것으로 확인됐다.

김 실장은 "월평균 부당금액 구간을 13개 구간으로 세분화 하자는데 의료계에서도 큰 이의가 없었다"며 "현재 개선안의 방향성은 부당금액이 적은 곳은 처분 기준을 완화하고, 많은 곳은 강화하는 것"이라고 했다.

성실신고 등 간접조사의 처분 기준에 대한 언급도 있었다. 김 실장은 "현재 처분기준에는 행정처분을 1/2 감경할 수 있는 제도가 있다. 고의나 과실이 없이 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생하거나, 자진신고를 성실히 했다면 처분 감면 등으로 기준을 개선할 것"이라고 말했다.

반면, 현지조사를 거부하거나 불성실신고를 하는 요양기관에 대해선 행정처분 기준을 강화할 계획이다. 현재 유형 분석 결과 조사 거부 요양기관의 60%가 거짓청구로 '1년 업무정지' 처분을 받게 되면, 폐업 이후 다른 요양기관에서 봉직생활을 하는 의료인이 다수 발생하고 있다.

김 실장은 "경제적 여건 변화, 의료기관 형태, 거부기관 처분 등의 형평성 문제는 계속 나왔던 이야기"라며 "현지조사 거부기관 면허자격정지 부과 처분은 연구결과에서도 나왔다. 이 부분은 행정처분 기준 개선이 아닌 법령 개정까지 고려하고 있다"고 밝혔다.