"포스테오·프로칼시토닌검사 착오청구 주의해야"

• 심평원, 종합병원급 이상 3분기 급여 심사사례 공개

지난해 12월 급여기준이 신설된 골혈성촉진제 포스테오주(테리파라타이드)와 지난 2015년 8월 비급여에서 급여로 전환된 프로칼시토닌검사의 착오청구가 발생하고 있어서 요양기관의 주의가 요구된다.

건강보험심사평가원은 29일 3/4분기 종합병원급 이상 요양급여비용 심사사례를 통해 포스테오주와 프로칼시토닌검사 착오청구 유형을 공개했다.

포스테오주의 경우 기존 골흡수억제제(알렌드로네이트, 리세드로네이트, 에타드로네이트 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자에게 급여 투약 가능하다.

조건은 65세 이상, 중심골(Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외))에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하, 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거 골절은 골다공증성 골절자료 첨부) 등 3가지를 모두 만족해야 한다.

공개된 심사사례를 보면, 골다공증성 골절 2개 부위 이상에 투여한 포스테오주는 인정된 반면, 이전에 골홉수억제제 사용내역이 없고 골절 부위가 1개로 확인된 경우와 65세 미만에게 1차 투여한 경우 조정됐다.

또 급여로 전환된 프로칼시토닌검사의 경우 전신성 염증반응증후군이 있는 환자나 패혈증이 의심되는 환자에게 인정된다.

하지만 왼쪽 하지 부스럼 및 봉와직염에 프로칼시토닌검사를 시행한 환자와 전신성 염증반응증후군 등을 의심할 만한 소견이 확인되지 않은 환자에게 투약한 사례는 심사 조정됐다.

이밖에 내과 분야 1유형(불규칙항체검사(선별)) 3사례, 외과 분야 9유형(자가골연골이식술 등) 27사례, 산부인과 분야 1유형(혈소판복합기능검사-에피네프린) 2사례, 이비인후과 분야 1유형(인공중이이식) 3사례, 피부비뇨기과 분야 등 1유형(프로칼시토닌-정량 검사) 4사례 등 총 13개 유형 39사례가 공개됐다.

심평원은 2014년부터 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 기준 적용 착오, 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등에 대한 심사결과를 공개하고 있다.