암전문의사들이 바라본 면역항암제 오프라벨 논란

• 드물지만 면역매개 부작용 발생 우려…"관리강도 높여야"

키트루다(왼쪽)와 옵디보

건강보험 급여 이후에도 #면역항암제의 접근성을 둘러싼 논란은 좀처럼 사그라들 기미가 보이지 않는다.

국내 허가범위 외로 면역항암제를 처방받아 왔던 말기암 환자와 보호자들은 처방의료기관 제한조치 등에 대해 거센 반발 의사를 표하고 있다.

보건복지부와 건강보험심사평가원이 연말까지 다학제적위원회가 설치되지 않은 의료기관에서 사전 사용승인 절차를 거치지 않고 허가초과(#오프라벨) 사용이 가능하도록 유예조치를 마련했지만, 갈등을 진화시키기엔 역부족인 듯 하다.

면역항암제 오프라벨 처방금지 철회를 요구해 온 면역항암카페 회원들이 29일 오후 심평원 서울사무소 별관 앞에서 집회를 열겠다고 예고하면서 긴장감은 더욱 고조되는 분위기.

국내 암치료 분야에서 권위를 인정받고 있는 종양내과 전문의들은 이번 논란을 어떻게 바라보고 있을까.

국민안전권 확보하려면…"사용제한 필요하다"

임상적 근거를 최우선으로 여기는 암유관학회 관계자들은 대부분 면역항암제의 사용 자체에 대해 조심스러운 입장을 견지하고 있었다.

PD-1 억제제로 대변되는 면역관문억제제가 지속적인 종양반응을 나타내고, 세포독성항암제 치료과정에서 수반됐던 부작용을 개선시킨다는 장점이 있으나 드물게는 심각한 면역매개 부작용이 발생할 수 있다는 우려에서다.

가령 MSD의 '#키트루다(펨브롤리주맙)'는 올 상반기 다발골수종 환자 대상으로 진행 중이던 3상임상에서 위약군보다 사망건수가 높은 것으로 확인돼, 미국식품의약국(FDA)으로부터 임상중단 통보를 받았다. 구체적인 사망원인과 사망자수는 밝혀지지 않은 상태다.

BMS·오노의 '#옵디보(니볼루맙)' 역시 약의 부작용으로 추정되는 심근염과 관련해 사망자가 발생하면서 후생노동성으로부터 제품라벨에 중대한 이상반응으로 추가하라는 지시를 받았다. 그 외에도 혈소판감소성자반증이나 횡문근융해증, 경화성담관염 등의 이상반응 사례가 확인되고 있다.

장기간 사용경험이 축적되지 않은 만큼 예상치 못한 부작용에 대비해야 한다는 '신중론'이 부각되는 게 무리만은 아닌듯 하다.

박근칠 교수

대한항암요법연구회 #강진형 회장(서울성모병원 종양내과)은 "면역항암제를 처방할 때도 세포독성항암제와 마찬가지로 효능과 부작용이 고려돼야 한다"며, "소화기계와 신경계, 피부반응을 비롯해 굉장히 다양한 이상반응이 생길 수 있다. 가장 심각한 부작용은 간질성 폐렴으로 이 같은 이상반응을 조기발견하고 케어할 수 있는 의료기관으로 제한해야 한다"고 강조했다.

발생빈도는 적지만 면역매개 이상반응이 발생하게 되면 치명적이기에 이를 종합적으로 관리할 수 있는 다학제위원회의 역할이 담보돼야 한다는 주장이다. 처방 이후 첫 3~6개월 동안 철저한 추적검사를 시행하는 등 PMS(시판후조사) 데이터 확보에도 만전을 가해야 한다고 봤다.

강 회장은 "다학제적위원회가 갖춰진 71개 기관마저도 제대로 관리될 수 있을지 의구심이 든다"며, "효과를 떠나 부작용을 누가 책임지겠나. 일본에선 후생성과 관계없이 부작용 전담관리팀이 갖춰진 병원에 한해 제약사가 약을 공급할 정도로 까다롭게 관리되고 있는 것으로 안다"고 말했다.

옵디보의 한국인 가교임상을 주도했던 성균관의대 #박근칠 교수(삼성서울병원 혈액종양내과) 역시 "면역항암제의 연구가 고무적이긴 하나 아직 갈 길이 멀다. 효과를 속단해선 안된다"며, "면역항암제를 만병통치약인 것처럼 여기는 일부 환자들이 더 오랜 기간 효과를 입증받아온 기존 약제를 기피하는 경우도 있어 우려되기도 한다"는 견해를 밝혔다.

의원급 무분별한 처방 우려…"비급여 약제 관리대안도 마련돼야"

연장선상에서 제도권의 사각지대에 놓여있는 비급여 약제에 대한 관리강도를 높여야 한다는 주장도 대두된다.

김열홍 이사장

대한암학회 #김열홍 이사장(고대안암병원 종양혈액내과)은 "미국, 유럽 등 해외국가의 승인을 받았지만 아직까지 국내 승인을 받지 않은 약제는 질환의 위중성을 고려해 담당 주치의가 병원내 다학제위원회의 논의를 거친 후 암질환심의위원회 심의를 통해 조건부 사용을 허락받도록 제도적으로 허용하는 것"이라며, "그럼에도 다른 범위의 질병 치료에 대해선 식품의약품안전처의 승인을 받아 국내 시장에 도입된 약제여야 하는데, 비급여 약제는 법의 관리대상에서 아예 제외돼 있다"고 문제 삼았다.

국내 시장에 도입은 됐지만 비급여인 약제는 환자 동의만 받으면 요양병원과 의원급 기관에서 허가범위를 넘어 처방이 가능하기 때문에 암질환심의위원회 논의에서 벗어난다는 것.

환자가 해당 약제를 투여받아야 하는 단계인지 불확실한 상황에서 비전문가에 의해 무분별한 투약이 이뤄질 가능성도 배제할 수 없다는 지적이다. 가령 수술을 통해 암이 완치된 환자가 불안감에 고가의 면역항암제를 불필요하게 계속 투여받는 사례도 발생할 수 있다.

김 이사장은 "비급여라서 심평원의 심사 범위에 들어오지 않는다 해도 면역항암제와 같이 심각한 부작용 가능성이 있고 환자들의 경제적 부담이 과다한 약제의 사용은 전문기관과 전문의에 의해 사용될 수 있도록 하는 게 정부의 역할이라고 판단된다"며, "최근 오프라벨 처방금지 논란이 커지자 심평원이 암질환심의위원회의 신속심사를 통해 해결하려는 양상을 보이는데, 다학제위원회가 갖춰진 전문병원에서 해당 환자에게 약제를 투여 받을 필요가 없다는 판단을 하게 되면 의사와 환자 간의 마찰로 이어질 가능성도 매우 높다"고 우려감을 표했다.

비급여 상태로 남은 흑색종 환자도 급여확대되길

물론 암전문의들이 무조건적인 제한만을 요구하는 건 아니다. 임상적 효과를 인정받아 보건당국의 허가를 받았다면, 현장에서 적극 활용될 수 있는 여지를 남겨둬야 한다는 의견들도 포착됐다. 불법은 아니지만 전액 본인부담이란 허들이 존재하는 흑색종 환자들이 대표적인 사례다.

강진형 교수

항암요법연구회 강진형 회장은 "최근 발생률이 늘어나고 있다고는 하나 국립암센터의 통계를 고려해볼 때 급여에 따른 의료재정 부담이 크진 않을 것으로 판단된다"며, "4기 흑색종 환자들에겐 신속한 급여확대가 필요하다고 본다. BRAF 양성 환자들 가운데 젤보라프(베무라페닙) 등 표적항암제에 반응하지 않는 환자나 특정 돌연변이가 없는 전이암 환자에겐 면역항암제의 급여혜택이 제공돼야 할 것"이라고 주장했다.

2차치료제로 묶여있는 폐암 환자들의 급여기준에 대해서도 유연성은 요구된다.

박근칠 교수는 "현재 급여기준으로 설정된 PD-L1의 유용성에 대해서도 의견이 다양하다. 개인적으론 PD-L1이 바이오마커라고 믿지 않는다"며, "보험재정 절감을 위해 표지자가 필요하다는 데는 동일하지만 의학적 관점에선 면역항암제 투여가 필요한 환자를 선별하기 위한 연구가 더 많이 필요하다. 정부에서도 이를 숙지하고 향후 보다 정확한 마커가 발견된다면 보험기준을 개정, 보완할 수 있는 유연성을 발휘해주길 바란다"고 강조했다.