약제 보장성 강화, 신규 등재보단 급여 확대에 초점

• 복지부, 12월 기준비급여 선별급여 적용방안 발표

정부가 내년부터 고가항암제에 선별급여를 도입하기로 했다. 환자 본인부담률을 30~90%로 탄력 조정하는 방안인데, 환자 접근성 향상에 일부 기여할 수 있지만 실효성은 제한적일 것으로 보인다.

9일 보건복지부 보장성 강화 대책을 보면, 약제는 한마디로 '기준비급여'에 대한 보완대책에 그치고 있다.

기등재 약제 중 치료효과가 어느 정도 기대되지만 높은 비용에 비해 효과 정도가 분명하지 않아 비급여(환자전액본인부담)로 분류했던 적응증에 대해 환자 본인부담률을 30%, 50%, 70%, 90%로 탄력 적용하는 선별급여를 내년부터 도입하는 게 핵심이다.

복지부는 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성 미흡 등의 사유로 급여가 어려웠던 경우 사회적 요구도 등을 고려해 환자 본인부담률을 30~90%로 차등해 급여화하는 방식이라고 예를 들어 설명했다.

가령 월 100만원인 항암제가 위암에 급여 적용 중인데, 식도암 적응증에 50% 선별급여가 적용된다면, 같은 약이지만 위암환자는 5만원(5%), 식도암환자는 50만원(50%)을 내고 써야한다는 얘기다.

따라서 월평균 1000만원을 호가하는 고가약제 적응증에 50%, 70%, 90% 등의 본인부담율이 설정된다면 환자가 느끼는 부담완화는 매우 제한적일 수 밖에 없다. 더구나 선별등재 자부담금은 본인부담상한제 적용대상에서 제외되기 때문에 온전히 환자 부담으로 남는다.

선별급여 약제는 추후 평가를 통해 급여, 선별급여, 비급여로 분류된다. 복지부는 '약제 기준비급여 선별급여 적용방안'을 마련해 오는 12월 중 발표한다는 계획이다.

급여기준을 통해 횟수 등이 제한되고 있는 약제의 '기준비급여'를 내년까지 우선 해소한다는 내용도 이번 대책에 포함돼 있다. 역시 기등재약제에 대한 이야기다. 따라서 앞으로 의학적 필요성 때문에 횟수 등을 제한하는 경우를 제외하고는 투약횟수 제한약제의 급여 사용이 지금보다 훨씬 자유로워질 전망이다.

반면 신규 등재약제 접근성 부분은 이번 대책에서 제외됐다. 곽명섭 보험약제과장은 “약가협상 절차 등을 거쳐야 하는 약제 등재절차 특징을 감안해 신규 등재 때는 선별급여를 적용하지 않기로 했다”고 말했다.

곽 과장은 이어 “급여등재 절차가 지연되면서 불가피하게 발생하는 '등재비급여' 사용 부분은 재난적 의료비 지원제도를 통해 해소 할 수 있을 것”이라고 설명했다. 복지부가 이번에 내놓은 재난적 의료비 지원 제도화 방안은 질환 구분없이 소득하위 50%까지 소득수준에 따라 차등화 된 지원기준을 마련해 비급여를 포함 의료비의 최대 2000만원까지 지원하는 내용이다.

항암제 등 고가약제의 경우 이 지원금액을 상향 조정할 수 있도록 개별심사제도도 신설하기로 했다. 재난적 의료비 지원대상은 예비급여(행위, 치료재료), 선별급여(약제), 비급여 등을 포함하며, 본인부담상한제는 제외된다.

한편 복지부는 이번 대책과 연계해 약제 등에 대한 재정관리 강화방안도 발표했다. 구체적으로는 사용량-약가 연동제 등 보험약가 사후관리 등 가격 조정기전을 강화한다는 내용이었다.

이에 대해 곽 과장은 "사후관리를 무작정 강화한다는 의미는 아니다. 가령 사용량-약가연동제의 경우 청구액 규모가 크고, 청구량이 많은 약 위주로 가격을 조정하는 데 무게를 두려고 한다. 이렇게 하면 제약계도 충분히 공감할 것"이라고 말했다.