심평원, 상급종병 내과·외과 심사사례 공개

• 심사 투명성·예측 가능성 상승 효과

올해 2/4분기 상급종합병원 내과 및 외과 분야 4개 유형 요양급여비용 심사사례 12개가 공개됐다.

건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 심사평가원)은 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 심사사례를 30일 홈페이지를 통해 공개했다.

이번 공개대상은 ▲내과분야(실시간 중합효소연쇄반응 정량-거대세포바이러스 검사) 3사례 ▲외과분야(늑골골절 관혈적정복술, 뇌양성종양 및 뇌혈관질환에 추적 검사한 뇌MRI, 선택적 경추간공 경막외조영술) 9사례, 총 4개유형 12사례이다.

공개 유형 중 실시간 중합효소연쇄반응 정량-거대세포바이러스 검사는 지난해 7월 비급여에서 건강보험 급여항목으로 전환되어 해당 수가에 대한 의료기관의 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 인정·불인정 사례를 공개하기로 결정했다.

뇌양성 종양 및 뇌혈관질환에 추적 검사한 MRI의 경우 급여기준에 따라 급여 또는 비급여대상 항목으로 요양기관의 올바른 청구 행태를 유도하고자 공개했다.

심사평가원 유명숙 심사실장은 "다양한 심사사례 공개의 정례화를 통해요양기관의 균형적인 진료행태 개선을 유도하고 심사에 대한 예측 가능성을 높여 심사의 투명성 및 신뢰도를 지속적으로 향상시켜 나가겠다"고 밝혔다.

공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)> 심사정보> 정보방> 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.

심사사례 공개란 심사과정에서 전문적인 의약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례를 말한다.

주요 공개대상은 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등으로 인정 및 불인정 사례를 동시 공개하고 있다.