헬레나 유 미국 메모리얼슬론케터링 암센터 교수. [데일리팜=손형민 기자] ALK 양성 비소세포폐암 표적치료제의 선택지가 다양해진 만큼 뇌전이, 안전성 등의 세부데이터를 고려해 환자 맞춤형 치료를 실시해야 한다는 전문가 의견이 제기됐다.헬레나 유 미국 뉴욕 메모리얼슬론케터링 암센터 교수는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 ALK 양성 표적치료제들의 특장점을 소개했다.ALK 변이는 비소세포폐암 환자 3~5%에게서 발생하는 것으로 알려진다. 이 암은 소수 환자에게서 발생하지만 다행스러운 점은 효과 좋은 표적치료제들이 여럿 등장한 부분이다.현재 ALK 양성 비소세포폐암 표적치료제에는 1세대 화이자의 잴코리(크리조티닙), 2세대 다케다의 알룬브릭(브리가티닙)과 로슈의 알레센자(알렉티닙), 3세대 화이자의 로비큐아(롤라티닙)가 출시됐다.2세대 이후 치료제들은 1세대 대비 낮은 약물 독성으로 인해 이상반응 발생률이 줄어들었으며 치료 유효성은 우수하게 나타난다는 장점을 갖고 있다.헬레나 교수는 “2세대 이후 표적치료제의 등장으로 ALK 양성 비소세포폐암 환자들의 삶의 질은 과거 대비 크게 개선됐다. 다른 유전자 변이나 세부 아형에 비해 ALK 양성 비소세포폐암에는 환자들의 생존기간이 크게 연장될 수 있는 치료 옵션이 존재한다. 전문의 입장에서 다행스럽게 느껴지는 치료 환경”이라고 설명했다.표적치료제의 선택지가 넓어진 만큼 처방 과정에도 관심이 모아진다. 헬레나 교수에 따르면 잴코리는 1차 치료옵션으로 고려되지 않고 2세대 또는 3세대 표적치료제가 주로 처방되고 있다고 전했다.헬레나 교수는 “미국에서는 대부분의 환자들에게 2세대 또는 3세대 표적치료제들을 1차 치료 옵션으로 처방하고 있다”며 “이들의 유효성은 우수한 것으로 알려져 있다. 단지 각 약제의 이상반응 프로파일 간 차이가 있어 환자의 상태, 이상반응 관리 등을 감안해 처방하고 있다”고 전했다.이어 “개인적으로는 1차 옵션으로 2세대 치료제를 주로 처방하고 있으며 로비큐아는 1차 치료제로 사용하지 않는 편”이라며 “로비큐아의 효과는 우수하지만 인지기능과 관련된 이상반응이 발생할 가능성이 있다. 이를 우려하는 환자들에게는 로비큐아를 후속 치료 옵션으로 사용하고 있다. 또 로비큐아의 민감성은 ALK 변이에 영향을 미쳐 2세대 치료제에 대한 내성으로 이어질 수 있다”고 덧붙였다.결국 ALK 양성 폐암 1차 치료에는 2세대 표적치료제인 알룬브릭과 알레센자 두 약제가 처방이 주로 된 다는 게 헬레나 교수의 설명이다. 헬레나 교수는 두 약제 모두 우수한 치료효과를 보이고 있는 만큼 환자 개개인의 특징과 안전성을 조금 더 고려하고 있다는 의견을 밝혔다.헬레나 교수는 “경구제 복용이 어려우면 알레센자 처방이 힘들 수 있다. 알레센자는 1일 2회 4캡슐, 총 8캡슐을 복용해야 한다. 약 복용에 어려움이 있는 환자들은 고충을 느낄 수 있다”며 “알레센자 복용 환자 중에서는 위장관계 이상반응을 겪는 경우도 있다”고 말했다.이어 “알룬브릭의 경우 1일 1회 1정 복용으로 질환 관리가 가능하고 식사 유무와 관계없이 복용이 가능하다. 환자들이 복용 시 신경 써야 할 요소들이 적다는 장점이 있다”며 “다만 이전에 폐렴 등 폐 질환을 앓았던 병력이 있을 경우 알룬브릭 처방은 조금 더 보수적으로 접근해야 할 필요가 있다”고 전했다.2세대 표적치료제, 뇌전이 환자에게서 효과 나타나2세대 표적치료제는 뇌를 비롯한 중추신경계(CNS) 침투율이 높다는 점도 주목된다. 뇌전이가 발생하면 이환율과 사망률 등 상태 악화와 관련된 지표가 모두 높아진다.알룬브릭의 경우 1차 치료제로서 효과와 안전성 프로파일을 확인한 ALTA-1L 연구에서 잴코리 대비 뇌전이 환자에게서 효과를 보였다.독립적중앙검토위원회 (BICR) 평가 결과에서 알룬브릭은 기저 상태에서 뇌전이가 있는 모든 환자에서 잴코리 대비 두개내 질환 진행 또는 사망 위험을 약 71% 낮췄다.지난해 6월 미국임상종양학회(ASCO)에서 발표된 ALTA-1L, J-ALTA 통합 분석에서 알룬브릭 투여군은 무진행생존기간 중앙값(mPFS) 29.3개월, 뇌전이 환자에서 두개내 무진행생존기간(icPFS) 중앙값 44.1개월 등의 데이터가 확인됐다.헬레나 교수는 “알룬브릭은 뇌전이 환자에서 유의미한 임상적 근거를 확인한 치료옵션”이라며 “잴코리 대비 뇌전이 환자에게도 좋은 치료 효과를 발휘할 수 있다는 점이 알룬브릭의 특장점 중 하나”라고 강조했다.”환자 개개인 특성 고려한 맞춤형 치료, 학계가 나아갈 방향”다만 2~3세대 간의 어떤 치료제가 더 좋다는 임상적 근거는 없다. 2세대, 3세대 표적치료제들의 유효성 및 안전성 연구들은 대부분 1세대 약제인 잴코리를 대조군으로 설정해 진행된 임상연구들이다.헬레나 교수는 “새로운 약물 간의 직접 비교 연구 뿐만 아니라 해당 옵션들을 어떻게 순차적으로 사용해야 치료 효과가 극대화 될 수 있는 지에 대한 연구는 제한적이다”고 평가했다.전체 폐암 치료 패러다임을 두고 보면 폐암 하위 그룹에 영향을 주는 요인이 무엇인지를 파악해 이를 타깃하는 치료제까지 사용하고 있다는 점은 고무적이다. 다만 특정 아형에서 모든 환자들에게 동일한 치료 전략을 사용할 수 없다는 것 역시 명백하다.헬레나 교수는 “특정 치료제를 복용하면서 수년 간 질환이 잘 관리되는 환자가 있는 반면 똑같은 치료제를 복용해도 약효가 크게 나타나지 않고 질병 진행이 상당히 빠르게 진행하는 환자도 있다. 분명히 같은 질환을 가진 환자군 안에서도 차이가 있다는 뜻”이라고 말했다.이어 “향후에는 환자 개개인의 특성에 맞게 질병 위험을 더욱 정확하게 계층화 해야 한다”며 개인 맞춤형 치료를 다듬어 나가는 것이 앞으로 학계가 나아가야 할 방향이라고 생각한다”고 피력했다.헬레나 교수는 1차 치료에 병용요법을 사용하거나 수술 전후 보조요법으로 적응증을 확대하는 변화의 바람에 대해서 긍정적으로 평가했다.현재 EGFR 변이 비소세포폐암의 경우 일부 고위험군 환자들은 1차 치료부터 표적치료제에 항암화학요법을 더한 병용요법을 택하는 경우도 있다. 최근 타그리소+백금 기반 항암화학요법은 미국 식품의약국(FDA) 승인을 획득한 바 있다. 타그리소와 알레센자는 조기 치료에도 효과를 보이는 등 보폭을 넓히고 있다.헬레나 교수는 “중요한 것은 항암화학요법 자체를 완전히 대체하거나 처방률을 줄이겠다는 접근이 아니다. 표적치료제를 더해 폐암의 재발률을 더 낮추겠다는 맥락에서 관련 연구가 진행돼야 한다”고 전했다.이어 “폐암은 유방암이나 대장암과 비교했을 때 초기 단계에서 재발하는 확률이 높은 편”이라며 “수술 전후와 상관없이 추가적인 치료법을 총동원해서 미세 전이까지 최대한 대처해야 한다. 전이나 재발을 막을 수 있다는 치료 결과까지 이어질 수 있다면 무척 고무적일 것”이라고 피력했다.