[한국보건사회약료경영학회 추계학술대회-보험약제 관리제도의 발전방향] 신약의 적정가치를 반영하고 환자 접근성을 높이기 위해 2013년 말 도입된 위험분담제도( RSA)를 보완·개선해야 한다는 제약업계 목소리에 대해 보험자는 어떤 시각을 갖고 있을까. 건보공단 보험급여실 최남선 차장은 오늘(4일) 낮 성균관대학교 명륜캠퍼스에서 열린 '2016 한국보건사회약료경영학회 추계학술대회'에서 '보험약제 관리제도의 발전방향'을 대주제로 열린 두번째 심포지엄에서 '위험분담제도의 현황과 발전방향'을 주제로 업계 주장에 대한 반론 의견을 피력했다. RSA는 현재 기준 총 11개(성분 기준) 약제가 계약이 성립돼 보험급여를 적용받고 있다. 유형별로는 환급형 8개, 총액제한형 2개, 근거생산 조건부급여 1개로 구분된다. 제도 도입 이후 정부는 지난해 중도해지 절차에 대한 세부 내용을 마련했고, 지난 7월 계약 기간 중 급여범위가 확대되는 약제들에 대한 절차를 마련했다. 올해 안에 '보험약가제도 개선협의체'에서 적용대상 약제 범위와 재평가방안 등에 대한 연구를 도출하고 업계 건의사항과 개선방안을 논의할 예정이다. 이에 업계는 RSA로 급여에 도전하는 약제 특성상 대체제가 없어서 사실상 경제성평가 수행이 어렵고, MCDA(다기준의사결정방식) 도입, 환자 본인부담분 환급 시 환급률(실제 약가 역산출)이 노출될 우려가 있다는 것을 개선점으로 꼽았다. 아울러 부가가치세(VAT)와 금용비용·담보 등 운영비용이 과다해 부담되고, RSA 계약 만료 후 갱신할 수 있는 기회도 열어줘야 한다는 목소리도 나오고 있다. 그러나 보험자인 건보공단의 입장은 전혀 다르다. 최남선 차장은 업계의 목소리에 보험자 입장에서 반박했다. 최 차장에 따르면 경평 자료 제출은 선별등재제도 원칙 하에서 이뤄지는 것으로 RSA라 할 지라도 예외를 둘 수 없고, 근거생산 조건부 급여(CED)와 같은 특정 유형 외 대부분의 RSA 대상 약제는 경평이 가능하다. 또 RSA와 경평면제 특례 패키지 도입에 대한 일각의 주장에 대해서도 RSA(급여 필요성)와 경평면제(경평 수행 가능성) 대상 약제는 별개의 기준으로서 이를 패키지화 할 수 없고, MCDA의 경우도 질환 중증도와 사회적 가치 등을 고려한 의사결정방식이 현재 적용되고 있다는 점을 들어 문제될 것 없다고 반박했다. 특히 RSA 유형 중 전액본인부담환자 환급 계약의 경우 추가부담한 환자가 혜택을 받을 수 있도록 직접 현금으로 환급하는 원칙이 적용되고 있는데, 현재 약 600명 이상의 대상 환자에게 환급을 했지만 노출 우려는 크지 않았다는 것이 공단의 입장이다. 또한 VAT 문제는 기획재정부와 국세청 협의사항으로서, 실제 가격이 아닌 표시가격 기준으로 부가세를 납부해 발생하는 것이라는 게 최 차장의 설명이다. 최 차장은 "VAT 추가 부담분을 건보공단 환급액에서 제외시키는 것은 당초 합의했던 실제 가격이 변경되는 것으로서 고려대상이 아니다"라며 "예를 들어 환급액 330원 중 부가세에 해당하는 30원을 제외하고 환급한다면 건보공단은 당초 1100원을 환급해야 하는데 실제는 800원(1100원-300원)이 되므로 추가 재정부담이 발생한다"고 밝혔다. 운영비용 문제는 건보공단 또한 사후관리를 위한 시스템 구축 비용과 행정비용, 인건비 등 운영비용을 부담하고 있으므로 인정하기 힘들다는 입장이다. 마지막으로 RSA 재계약 요구에 대해서는 RSA 원칙에 따라 이뤄져야 한다고 단서를 달았다. RSA 적용 약제가 계약이 끝난 후에도 여전히 RSA 대상이어야 한다는 게 그것이다. RSA와 치료적으로 동등한 위치의 후발약제가 나올 경우엔 RSA 대상이 되지 않는 상황에서 선발약제에 대해 RSA를 계속 유지할 수 있도록 한다면 형평성에 맞지 않는다는 얘기다. 최 차장은 "RSA가 환자의 치료접근성 제고에 기여한 점은 인정된다. 그러나 선별등재제도 원칙 안에서 운영돼야 하며, 다른 약가제도와 조화를 이뤄야 한다"며 "RSA 논의 과정에서 보험급여 원칙과 건보재정 상황, 제도 운영 가능성, 사회적 합의 등이 함께 고려돼야 할 것"이라고 강조했다.