보건복지부가 생명과 직결된 필수의료는 어느 지역에서나 보장받을 수 있도록 하는 ‘믿고 이용할 수 있는 지역의료 강화대책’을 발표하였다. 대책의 방향은 의료서비스의 질을 높이고, 필수의료 제공하기 위한 인력 등 자원을 확충하며, 질이 높고 경제적인 의료 제공을 위하여 지역별로 의료기관의 책임과 협력을 강화하는 것이다. 필수의료를 우선하고 지역 내 책임과 협력을 강조하는 것은 새롭고 바람직한 시도이다. 새로운 시도에 비하여 “어디서나 안심하고 이용할 수 있는 필수의료 제공”이라는 목표 달성을 위한 수단과 방법은 미흡해 보인다. 제시된 수단과 방법들이 공공의료의 확충을 위하여 제안·시도되었던 기존의 것들과 유사하다. 기존의 방법들이 효과적이지 못하여 정책의 지속성과 효율성 측면에서 한계가 있었음을 부인할 수 없다. 새로운 시도가 바라는 목적을 효율적으로 달성하고 지속되기 위해서는 사고전환과 새로운 수단과 방법이 필요할 것 같다. 포괄적 의료에서 선별적 필수의료로 제시된 정책의 핵심은 “지역 내 포괄적인 2차 진료기능 강화”로 기존 공공의료 강화와 동일하다. 포괄의료도 중요하지만 금번 정책은 필수의료를 우선적으로 강조하고 있다. 필수의료는 생명과 건강을 위하여 우선적으로 제공되어야 할 의료이다. 정책의 시작은 정책목표인 필수의료가 무엇인지를 구체적으로 정의하고, 이를 포함한 포괄적인 2차의료가 무엇인지를 정의하는 것이어여야 한다. 위의 정의에 따라 특정 지역의 수요를 정의하고, 수요에 부합하는 종합병원 또는 전문병원의 종류와 규모를 정의하여야 한다. 지역은 수도권과 대도시 등 의료공급이 충분한 지역과 의료의 질과 양이 불충분한 지역으로 구분하여 접근할 필요가 있다. 수도권 등 지역 수요에 부합하는 병원이 있는 경우에는 공공성을 최우선으로 진료기능과 지리적 위치 등을 종합적으로 고려하여 수요를 감당할 만큼의 병원만 제한적으로 지정하여 집중적 지원·육성할 필요가 있다. 기존 방법처럼 최소 요건에 부합하는 모든 병원을 지정할 경우 과잉공급과 이로 인한 과당경쟁으로 국가 차원의 자원 낭비와 필요(수요) 이상의 공급에 대한 지원·육성으로 질 및 이용 편의성과 무관한 재정 낭비를 초래할 수 있기 때문이다. 의료공급이 불충분하여 지역 내 수요를 감당할 병원이 없는 경우에는 기존 병원을 지정하여 지원·육성하거나 새로운 병원을 건립한다. 지정·건립 기관의 우선순위는 공공성을 최우선으로 위치 등 이용편성과 지속성을 고려하여 집중적으로 지원한다. 일괄 지원에서 차별 지원으로 필수의료 제공에 참여와 협력을 유도하기 위한 수단과 방법은 병원을 중심으로 의료공급의 현실을 감안하여야 한다. 민간 중심의 병원들은 수요가 많은 인구 밀집 지역인 수도권과 대도시에 집중되어 있다. 이 지역은 인구가 소밀한 군단위 지역에 비하여 상대적으로 많은 환자를 진료할 수 있다. 환자수는 병원의 수입이다. 동일한 필수의료 제공 기능을 갖춘 병원 중 대도시와 군지역의 수익성이 차이가 있는 이유이다. 병원의 주 수입원인 건강보험은 단일수가를 적용한다. 진료기능을 반영한 의료기관 종별 가산율이나 의료기관이 위치한 지역의 특성을 반영하는 지역가산율이 유인책으로 활용되거나 거론되고 있다. 종별가산율은 수가인상 편법으로 유인책으로 여길 수도 없고 부적절하다. 지역가산율 또한 진료기능의 특성과 환자 수 차이를 반영하기 어려워 유인책으로는 매우 제한적이다. 이처럼 기존 지원 방법은 병원의 진료기능 유지와 환자 수의 차이에 따른 수지개선의 방법으로 부적합하다. 특히 가산율 등 수가와 연계된 지원 내지 유인책은 “부익부 빈익빈”의 부작용을 유발할 수도 있다. 환자 확보가 용이한 대도시 지역의 병원은 특정 기능 병원의 지정에 따른 명성만으로도 충분한 이익을 누릴 수 있다. 대도시 지역 병원에는 별도 지원을 고려하지 않아도 되는 이유이다. 반면 군단위 지역의 병원은 지정에 따른 명성에도 불구하고 환자 확보에 한계가 있다. 일률적인 가산도 진료기능 유지를 위한 수익 마련에 한계가 있다. 군단위 지역에서 필수의료 기능은 그 존재 가치를 인정하여야 한다. 예를 들면 응급의료를 위한 인력 등의 자원과 시스템은 환자 수가 적더라도 일정 수준을 유지하여야 한다. 즉, 수익과 무관하게 확보·유지되어야 한다. 필수의료 소외지역에서 필수의료 기능을 유지하기 위하여 소요되는 비용은 다양한 방법으로 보상되어야 한다. 환자진료 수익으로 부족한 부분은 병원의 특성을 감안하여 별도의 지원이 필요하다. 모니터링과 평가로 지속성 확보를 모니터링과 평가는 해당 병원의 활동 준거가 되어 변화와 개선의 계기가 된다. 모니터랑과 평가 및 이의 활용방안을 제도화하지 않으면 필수의료의 질은 물론 경제성 등 효과도 측정하지 못하여 정책의 평가는 물론 지속성도 담보하지 못할 것이다. 질 좋은 필수의료가 지속적으로 제공되기 위해서는 해당 병원의 인력이나 시설 등 투입자원, 의료의 제공 과정과 시스템 및 결과에 대한 모니터링과 평가가 제도화되어야 한다. 모니터링과 평가의 결과는 각 과정에 환류되어 수정·보완의 근거자료로 활용되어야 한다. 이를 위하여 모니터링과 평가의 내용과 방법 및 활용방안은 계획단계부터 설계되고 공표되어야 한다. 참여와 협력체제로 실효성있는 정책 추진을 정부의 계획에 제시된 책임과 협력은 참여병원의 활동에 관한 것이다. 병원의 책임을 강화하고 협력을 유도하기 위해서는 정부 측의 노력과 관심 그리고 체계적 지원이 전제되어야 한다. 기존의 보건의료정책은 중앙정부인 보건복지부가 주도적으로 끌고 가는 형태이었다. 시·도 등 지방정부는 중앙정부의 활동에 수동적이고 소극적으로 참여하였다. 이 결과 지역 기반 보건의료는 활성화되지 못하였다. 필수의료가 지역을 기반으로 활성화되기 위해서는 시·도의 책임과 권한이 전제되어야 한다. 이를 위하여 필수의료 제공을 위한 계획단계부터 시·도가 주도적 역할을 담당하도록 하여야 한다. 시·도가 각 지역에 요구되는 필수의료의 내용과 크기 그리고 제공방법을 지역의 이해관계자들과 함께 도출하도록 하여야 한다. 모니터링과 평가도 시·도와 이해관계자들이 주도하도록 하여야 한다. 중앙정부는 정책 방향을 제시하고 시·도가 제시하는 계획을 검토하여 재정을 지원하는 등 역할 분담이 필요하다. 근본적인 제한점의 인정과 단계적 극복방안 고려를 정부의 필수의료 제공방안은 현실적으로 근본적인 한계를 지니고 있다. 우선 필수의료를 포함한 의료의 제공주체가 민간 중심이다. 민간병원의 유지·발전을 위한 경제적 원동력은 진료수입이다. 병원들이 환자유치 등 진료수익 확보에 집중하는 이유이다. 더불어 민간이라는 속성상 영리추구는 당연하다. 영리추구의 민간이 중심인 의료제공체계는 기능과 역할의 분담이나 지역적 균형 배치 등 의료의 공공성을 위한 제도가 없는 상태이다. 의뢰제도나 본인부담차등제 등이 있으나 병원의 공급활동을 규제하는 것이 아니라 환자(국민)의 이용을 제한하는 방안이다. 이 결과 의사 등 인력과 병원 등 시설은 수요가 많은 대도시 등 인구 밀집지역에서 무한경쟁을 치르고 있다. 이 상황에서 군 지역 등 인구 소밀지역에 인력과 시설을 확충하기 위한 유인력에는 한계가 있다. 필수의료의 소외지역을 해소하는 방안의 한계인 것이다. 장기적인 관점에서 수요에 상응하는 인력 등 자원 육성(개발)과 배치 방안이 필요한 이유이다. 소외지역에 시설을 유치(배치)하는 것도 어렵지만, 이 보다 어려운 것은 필수의료에 필요한 인력을 확보하는 것이다. 건강보험 요양기관을 지정제에서 계약제로 전환하여 지역별로 필요 기관을 확보하는 공공성 강화가 고려되어야 한다. 의사인력 중 전공의의 정원은 병원의 수요가 아닌 의료수요를 기준으로 전문의 양성을 개편하여야 한다. 간호인력은 활동인력을 늘리는 것은 한계가 있어서 장기적 관점에서 배출인력을 조정하여야 하고, 과도기에는 보조인력의 활용 범위를 확대할 필요가 있다. 이러한 방안들이 고려되지 않을 경우 필수의료 제공정책은 추가 재정의 투입에도 불구하고 효과를 기대할 수 없는 선언에 불과할 것이다. 정권이 바뀌더라도 지속적으로 활용될 수 있는 효율적인 방안이 고안되고 실현되기를 기대한다.