"병원약사가 부족하기 때문에 대다수 병원에서 의약품을 간호사가 취급하는 경우가 많다. JCI 인증기관에서는 상상할 수 없는 일이다." JCI는 미국의 국제의료기관 평가기준을 말한다. 최근 3년만에 JCI위원회로부터 재인증을 받은 고대안암병원 박종훈 대외협력실장은 재심사 과정에서 발생한 에피소드를 소개하면서 이 같이 말했다. 박 실장은 고대안안병원의 적정진료·환자안전관리위원회 전임 위원장이었다. 서울약대 신완균 교수는 지난달 인도네시아 발리에서 열린 아시아약학연맹 총회에서 "약물사용 과정에서 약사의 역할과 책임성이 점차 강화되고 있다"면서 "대학이나 병원 약제부서 등에서 임상약학 업무를 개발할 필요가 있다"고 제안했다. 역시 지난 5월 열린 대한약물역학위해관리학회 춘계학술대회에서 일산백병원 구본기 약제부장은 "지난 2000년 조사를 보면 미국조차 매년 15만명이 약물사용 과오로 상해를 입고 투약과오로 죽는 사람이 7000명에 달한다"며, '메디케이션 에러' 관리의 중요성을 강조했다. '메디케이션 에러'는 환자에게 피해가 가지 않도록 예방가능한 모든 약물관련 사건을 말한다. 의료전문가의 의약품 선택과 처방, 환자의 복약이행과 보관.관리 전반까지 의약품 사용과 연계된 전 과정에 적용되는 용어다. 입원환자의 경우 오류 관리체계를 구축하고 관리하는 역할은 전적으로 약사의 몫이 돼야 한다. 다른 이야기를 해보자. 올해 보건복지부 국정감사에서는 원내약국의 의약품 조제행태가 도마에 올랐다. 민주통합당 이언주 의원은 올해 상반기 동안 약사 한명이 하루 평균 200건이 넘게 처방약을 조제한 병원이 122개에 달한다고 지적했다. 새누리당 류지영 의원은 200건은 약사 한명이 하루 8시간 근무한다고 가정하면 2.4분당 한 건씩 종일 쉬지않고 조제해야 한다는 의미라며, 원내조제 실태에 의구심을 나타냈다. 약사가 아닌 무자격자 불법조제가 일상화돼 있는 것 아니냐는 것이다. 이런 지적이 나오고서야 임채민 복지부장관은 원내약국 운영실태를 조사하겠다고 답했다. 사실 복지부도 원내약국의 약사 수급문제를 모르지 않았다. 하지만 관리감독은 등한시해왔다. 복지부는 지난 2010년 뒤늦게 병원약사 인력기준을 만들어 지난해부터 단계적으로 적용해왔는데, 그동안 병원현장이 어떻게 변화되고 있는 지 들여다보지도 않았다. 상황이 이렇다보니 JCI 기준이나 임상약학, '메디케이션 에러' 체계적 관리같은 말을 하는 것은 이 나라 병원현실에서는 호사스런 담론으로 비춰질 수밖에 없다. 6년제 약대출신이 곧 배출된다. 하지만 우리사회는 2년을 더 공부한 이 약사들을 아직 받아들일 준비가 돼 있지 않은 듯하다. 복지부는 실태조사를 통해 기계적으로 인력기준 충족여부만 살필 게 아니라 이 참에 약사의 병원내 역할을 재조명할 필요가 있다. 더불어 의료기관이 적정 약사인력을 채용해 체계적인 약물관리를 할 수 있는 기반(수가체계)도 제공해야 한다. 약물오류에 의한 사망자가 교통사고 사망자보다 더 많다는 발표가 어디 선진국인 미국만의 일이겠는가.

금년 12월 13일은 대한약사회장을 비롯하여 각 시도약사회장 선거가 있는 날이다. 이에 따라 예비주자들은 무척 바빠졌다. 그러나 정작 일선회원들은 오히려 냉담한 반응이다. 속된말로 우리 직역을 이 지경으로 만들었는데 누가하면 뭐하겠느냐 하는 자조(自嘲)가 짙고 깊게 깔려 있다. 여기저기서 짜증나고 자존심 상해서 약사회라면 보기도 싫다는 푸념이 쏟아진다. 그래서 지금까지만 보면 선거의 흐름은 몇몇 사람들-그들만의 잔치인 양상이다. 그도 그럴 것이 이번 선거는 '의약품약국외 판매'라는 초유의 재앙을 겪은 뒤라 그 시점이나 정황상 쟁점은 자연스럽게 '의약품약국외 판매'가 될 것으로 보인다. 또 그렇게 되어야 한다. 이런 굴욕적 사건들을 겪고서도 아무런 자성 없이 똑같은 생각과 방식으로 회장을 선택한다면 역설적으로 우리는 이러한 직역침해에 대하여 분노하거나 비판할 자격조차도 없는 집단으로 평가 받을 것이다. 인간은 누구든 예외 없이 실책을 할 수도 있고, 하지 않은 사람도 없다. 다만 그러한 실책에 대하여 당사자들이 어떤 태도로 성찰하고 새롭게 다잡아가느냐가 과(過)를 공이라고 우기는 것 보다 훨씬 용기 있는 태도이자 발전적 자세이다. 지금은, 임원은 직역 침해로 자존심에 상처받고 외부의 악의적 공격에도 무기력하게 대처하는 약사회를 보면서 실의에 빠져있는 회원들을 향해 양심적 고백을 전제로 힐링캠프라도 차려야 한다. 그리고 회원은 다시는 이러한 한(恨)맺히는 일이 일어나지 않도록 그때 누가 어디서 어떻게 행동하고 무얼 했는지를 꼼꼼하게 따져보고 회장을 선택하여야한다. 이것이야말로 우리가 진정으로 직능을 지켜가는 가장 현명하고 실현 가능한 참여방법이다. 제발 이 번 선거만이라도 동문 지연 등 과거의 폐습을 과감히 벗어 던지고 약사회를 재 창립한다는 비장한 각오로 새로운 선택을 했으면 한다. 우리는 기억해야 한다. 역사는 필요한 시기에 필요한 행동을 하지 않으면 훗날 엄청난 희생을 강요했다는 것을….

"약국 직원이 버젓이 약을 조제하는 약국, 보건소에 당장 고발해야 할까요?" "복약지도 제대로 하지 않아 환자에 피해를 주는 약국, 처벌할 수 있는 방법이 없을까요?" 최근 일부 인터넷 커뮤니티에서는 지역 내 약국의 불법 실태를 고발하는 게시글들을 심심치 않게 발견할 수 있다. 커뮤니티 공간에서 오르내리고 있는 일부 약국들은 무자격자 조제부터 무성의한 복약지도, 심지어 불법적인 의약품 유선판매와 택배 배달까지 진행하고 있다. 네티즌들은 인터넷 공간에서 자신들이 약국에서 겪었던 '불편한' 경험을 그대로 기재하고 해당 약국을 고발한다. 이에 대해 다른 네티즌들은 댓글로 공감하며 해당 약국과 약사 '죽이기'에 나서는 모습이다. 일부 약국의 실명을 그대로 공개하며 범죄의 온상인 냥 몰아가는 네티즌들도 문제지만, 이를 잘못됐다고만 치부하고 눈감기에는 약국을 찾는 고객들이 너무 똑똑해지고 빨라졌다. 최근에는 인터넷 발달을 넘어 급속도로 사용량이 증가하고 있는 스마트폰 역시 약국을 찾는 고객들의 감시자로 변화하고 있다. 일부 환자들이 약국에서 겪은 경험담을 스마트폰을 통해 바로바로 전송하거나 사진을 찍어 인터넷에 별다른 조치 없이 그대로 올리는 경우도 적지 않기 때문이다. 스마트폰, 인터넷 세대에 더 이상 약국 불법의 감시자는 보건소, 식약청에 국한되지는 않는 듯 하다. 점차 '스마트'해 져 가는 환자들에 대응하기 위해 약국이 갖춰야 자세는 무엇일지 다시한번 생각해 볼 때이다.

4.1 약가인하 등 정부의 잇따른 약가일괄인하 정책 및 마케팅 환경 위축으로 제약산업은 패닉상태다. 단기적인 평가이기는 하지만 48개 상장 제약사들의 정책 시행 전후 영업이익과 당기순이익이 감소했으며, 다국적사에 비해 국내 상위 제약사가 더 큰 영향을 받고 있는 것으로 나타난다. 약가인하로 감소된 수익을 보충하기 위해 해외수출 확대, 인수합병을 통한 경영내실화 등과 같은 긍정적인 변화도 차츰 보이고 있지만, 기업은 이익률 감소 시 기존의 사업구조나 조직구조를 변화시켜 업무의 효율성을 높이는 비용절감 전략을 일차적인 생존전략으로 택하기 마련이다. 비용절감 전략 중에서도 가장 민감한 효과를 나타내는 것이 구조조정인데, 약가일괄인하에 따른 피해를 피고용자와 그 가족이 떠안게 되는 폐해는 정책 시행 이전에 이미 각계에서 우려했던 부분이다. 그런데 구조조정의 폐해가 우려했던 것 보다 훨씬 심각한 수준인 것으로 나타나고 있다. 바이엘, GSK, 한국아스트라제네카 등 일부 다국적제약사들에서 대규모 인력 감원 바람이 불었다. 이러한 분위기는 국내 제약사도 예외가 아니어서, 2012년 상반기에 국내 상위 30개 제약사 중 17개 사에서 직원 총 259명이 줄어든 것으로 나타나고 있다. 수차례에 걸친 인원감축으로 감원대상이 아닌 직원도 불안감에 업무에 집중할 수가 없다. 업계의 고용시장 자체가 위축되어 있기 때문에 이직(移職)은 생각하기도 어렵다. 이들에게 조기퇴직프로그램(ERP)은 업계를 떠나라는 퇴출선고이다. 올해 7월 정부는 2020년 세계 7위의 제약강국으로 도약하기 위한 비전과 로드맵을 발표했으며, 보건산업진흥원 연구결과에 따르면 이를 위해 우리 제약산업에 혁신(전문) 인력 8000여명이 더 필요하다고 한다. 노동인력은 국가의 산업력과 성장력을 좌지우지한다. 따라서 현재 시장에서 나타나고 있는 고용불안정 현상을 정책 시행 과도기의 성장통으로만 치부할 것이 아니라 이를 민감하게 관찰하고 적극적으로 해결하기 위한 대책 마련이 필요하다. 더 이상 직접적인 가격규제보다는 품목 정리를 바탕으로 시장 경쟁이 활발하게 이루어질 수 있도록 하는 정책으로 전환시키고, 기업이 막대한 비용을 들여 연구개발한 제품에 대해 사회적으로 정당한 비용을 지불하는 것을 기본으로 제약산업의 파이를 키워야 한다. 파이를 키워야 산업의 경쟁력이 강화되고, 그 속에서 개발된 국내 신약이 세계 시장으로 진출하며 국부를 창출할 수 있고, 특허약에 비해 싼 약가로 국민에게 혜택이 될 뿐만 아니라 우리나라가 제약강국으로 가는 밑거름이 될 수 있을 것이다.

옛 노인의 이미지는 언제나 등이 굽은 꼬부랑 할머니의 이미지였다. 노인, 특히 할머니이 등이 굽은 원인으로는 등을 굽히고 일상을 해야 하는 부엌의 구조가 원인으로 지목되어 부엌을 높이는 개량운동이 있었던 것을 필자의 어린 시절 기억으로 간직하고 있다. 하지만 어느 샌가 등이 굽은 노인은 평균연령의 증가에도 불구하고 많이 보기 힘든 시대가 되었다. 거기에는 여러 가지 원인이 있었겠지만 영양의 개선과 뼈의 위축을 지연시키는 골다공증 치료의 진전을 들지 않을 수 없다. 필자가 처음 약국을 하던 80년대 만해도 골다공증이란 병의 개념조차 생소한 것이었다. 작년 10월에 개정된 골다공증약제 보험급여기준이 적용되면서 복용기간이 1년이 경과한 골다공증 치료환자가 추가로 본인 부담을 지불하여야 하게 되었다. 포사맥스 플러스디를 기준으로하면 1년 치료비용이 순수약가만 30만원에 달하는데 단일 질병으로 모든 인구가 부담하여야 하는 가격이라고 본다면 이것은 작지 않은 가격이 분명하다. 보건복지부는 이러한 조치의 배경을 치료기간이 6개월에서 1년으로 늘어났기 때문에 보험적용기간의 확대라고 설명한다. 하지만 지금까지 1년 이상의 치료기간에 보험적용이 이루어져 왔고 없던 평생 치료기간 제한 규정이 신설되었는데 이걸 확대라고 강변하는 것은 납득하기 어렵다. 민간보험이 아닌 공보험에서 치료기간에 제한을 두는 것은 보험원리상 근거가 없는 것이다. 공보험은 치료의 필요성과 치료수단의 확실성에만 기반하여야 하며 그 적용 대상 간에 형평성이 있어야 한다. 모든 국민에 대하여 똑같이 적용되므로 형평성이 있다고 생각할지 모르지만 이러한 제한규정이 없는 타 질환과의 형평성, 그리고 치료기간 1년이 경과하였지만 여전히 골다공증이 심한 상태라면 1년이 경과하지 않은 다른 경미한 환자의 보험 적용에 비하여 형평적이지 못하다. 스테로이드 복용 환자 등 특별한 경우의 예외규정을 두었지만 이것으로 이런 형평성이 부족이 보완되지 않는다. 이 약제의 보험적용 제한에 대한 또 다른 근거는 이것이 대부분 노인에게 일반적으로 치료의 필요성이 발생하는 일반질환이라는 성격이 검토될 수 있다. 보험이란 만일에 있을 수 있는 예기치 않은 비용지출을 대비하는 것이기 때문에 일반적으로 발생하는 문제의 경우에는 보험이라는 수단을 사용하는 것이 적절하지 않을 수 있다. 기초소득을 보장함으로써 수급자가 자기비용으로 지불할 수 있도록 소득을 보장하여 주는 것이 더 타당하기 때문인데 주식인 쌀의 경우는 이런 이유 때문에 보험급여의 대상으로 적절치 않다. 문제는 수급자가 그 치료의 필요성을 인지하고 소득범위 내에서 필요한 치료를 수행할 수 있어야 하지만 모든 치료의 필요성이 있는 환자가 눈으로 보이지 않는 골다공증 치료 때문에 연간 30만원의 비용을 지불하려고 하지 않을 거라는 점이다. 이미 10월 달부터 의료급여 대상자부터 치료약을 포기하는 사례들이 생기고 있다. 복지부에서 급여의 확대라고 강변하고 있지만 보다 실질적인 원인은 적용대상의 인구와 비용을 감안하였을 때 이 부분을 제한하지 않고는 늘어나는 약제비를 감당키 어렵다는 점이 보다 솔직한 설명이 될 것이다. 만일 약제비를 부담하여야 하는 주체가 곤란하다고 하면 무작정 급여의 확대만을 주장하기도 어렵다. 하지만 이러한 주장에 대해서도 질병과 약제간 형평성이 있는가에 대한 문제제기가 여전히 남게 된다. 심한 골다공증이라면 경미한 감기치료에 대한 보험급여나 단순 통증관리 목적으로 지출되는 고가 NSAIDS나 항경련제 등에 비하여 여전히 그 필요성에 대비한 형평성 부족이 문제될 수 있다. 몇 년전부터 보험 등재시에 총 보험 적용 금액을 제한하고 초과되는 비용을 역상환하는 총액 제한의 개념이 도입되어 약제별로 선별적으로 적용되고 있다. 이러한 총액제한의 개념은 하나의 약제가 아니라 '골다공증 치료약제군' 전체 단위로 확대적용 할 수는 없는가? 만일 그래서 골다공증 치료의 목적으로 지불되는 약제의 총 지불한도를 정할 수 있다면 기존 적용 환자수와 증가추세를 감안하여 필요한 보험급여액을 산출하고 그것과의 차이의 크기가 도출 가능해진다. 이런 과정은 치료기간에 제한을 적용하지 않을 수 있는 가격기준을 정할 수 있는 가능성을 발견하게 해준다. 다행히도 지금은 주요 골다공증 치료제의 특허기간이 만료되어 훨씬 저렴한 복제약의 출시 가능성도 열려있다. 때문에 약가를 일정기준 이하로 신청하면 이러한 치료제한 규정을 적용면제할 수 있는 기준 약가를 제시하는 것으로 이 문제가 의외로 간단히 해결될 가능성이 있다. 이러한 방법이 가능하다면 더 나아가 진행이 지지부진한 포시티브리스트-선별등재 제도시행의 새로운 돌파구로서 응용될 수 있다. 즉 개별 약가의 형평성을 따지는 개별적 비용효과 분석이라는 미시적 방법이 아니라 치료대상군의 치료 필요성과 지불 크기를 비교하고 그것의 소비자나 환자의 필요성, 보험급여 타당성과의 괴리에 근거하여 약가의 급여 한계기준을 정하는 거시적 방법도 가능해질 수 있다. 궁극적으로 피해야 하는 것은 경제여건의 차이가 건강의 차이로 귀결되는 것이다. 치료의 결정을 개인별 경제부담 능력에 의존하게 하여 감당이 불가능한 가난한 노인을 치료사각지대로 방치하여 등이 굽은 노인의 특성이 가난한 노인의 특성이 되는 현상은 국가와 사회전체가 방지하여야 하는 과제인 것이다.

의약단체들의 한 해 농사를 가늠할 내년도 수가협상이 코 앞으로 다가왔다. 이번 수가협상 결과에 따라 건강보험공단은 내년 지출 규모를 대략적으로 예측할 수 있을 터이고, 각 단체들 또한 집행부의 정치력과 성과를 평가할 큰 잣대가 될 것이다. 각 단체들은 한정된 재원으로 제 몫을 챙겨야 하는 '제로섬 게임'을 앞두고 협상단을 재구성하고 협상기법을 구상하는 등 분주한 모습이지만, 앞으로 상황이 순탄해 보이지는 않다. 의사협회는 지난 7월 7개 질병군 DRG로 촉발된 공단과 양대노조와의 갈등과 앙금이 법정다툼으로까지 번져 현재까지도 진행 중이어서, 협상결과가 비관적일 것이라는 것이 현재까지 지배적인 예측이다. 노환규 회장 취임 후 정치력을 발휘할 수 있는 첫 협상인 데다가, 노 회장이 경만호 회장 시절 첫 타결 성과를 평가절하했던 과거까지 놓고 보면 이번 협상에 악재는 현 의협 집행부 전체에 대한 불신으로까지 번질 수 있다. 병원협회도 만만치 않은 상황이다. 지난해 유형 중 유일하게 공단과 협상에 실패해 건정심에서 부대조건까지 줄줄이 떠안았던 뼈아픈 전례를 거울삼아 반드시 타결짓겠다는 집행부 각오다. 하지만 병원의 급여비중이 타 유형에 비해 현저히 크다는 점에서 공단이 호락호락하게 병협의 주장을 수용하지 않을 것임은 분명하다. 오는 12월 선거를 앞둔 약사회는 지난해 조제료 인하에 이어 올 한해 일반약 약국 외 판매가 연이어 터지면서 극에 달한 회원들의 분노와 집행부 불신을 수가 인상으로 타개해야 하는 절체절명의 과제를 안고 있다. 그러나 조제료 인하로 인한 경영악화 논리를 지난해에 이어 연속적으로 주장하는 것은 시기적 한계가 있는 데다가, 일반약은 급여권 밖의 문제이기 때문에 사실상 협상논리로 사용하기 힘들다. 하반기부터 노인틀니를 급여로 적용받는 치협과 급여 비중이 적은 한의협 또한 협상에 먹구름인 상황이다. 그럼에도 불구하고 각 단체들은 특히 연말까지 4조원대 재정 흑자가 예상된다는 전망을 협상의 호기로 보고, 공단을 압박할 계획이다. 하지만 공단이 현재의 흑자는 단순히 현금흐름 기준에 따른 것으로, 통장에 들고나는 금액일 뿐, 국제회계기준에 따라 흑자가 아닌 적자임을 강조할 것으로 예측돼, 이 역시 호기로 장담할 수만은 없다. 따라서 추석 직후 벌어질 이번 협상은 어느 때보다 더욱 고도화 된 협상논리를 바탕으로 치열하게 전개될 것으로 점쳐진다. 날로 진화하는 공단의 협상기법에 맞서 명분과 실리를 얻어내기 위해 각 단체가 숨을 고르며 이제 막 레이스 앞에 섰다.