보건복지부는 지난 11일 건강보험정책심의위원회 제도개선소위원회을 열어 ‘대형병원 경증환자 집중화 완화대책’으로 병원, 종합병원, 상급종합병원(이하, 대형병원)을 이용하는 환자의 외래 약제비 본인부담률을 현행 30%에서 각각 40%, 50%, 60%로 인상하고 의원은 30%로 현행과 같이 유지하는 ‘의료기관 종별 약제비 차등화 방안’을 다수결로 통과시켰다. 원래대로라면 보건복지부는 지난 20일 건강보험정책심의위원회을 열어 ‘의료기관 종별 약제비 차등화 방안’을 최종 의결할 예정이었으나 환자단체, 시민사회단체뿐만 아니라 병원협회, 중소병원협의회 등 의료공급자단체까지 반대하자 사회적 여론을 의식해 회의 일정을 무기한 연기한 상태이다. 대형병원의 외래 약제비 본인부담률을 최대 두배까지 인상하고 의원은 현행과 같이 유지해 대형병원을 이용하는 환자들이 약값 부담 때문에 약값이 저렴한 동네 의원으로 발길을 돌리도록 하겠다는 것인데, 취지는 좋지만 그 해법은 현실과 너무 동떨어져 있다. 환자들이 집에서 가깝고 대기시간도 짧고 병원비도 저렴한 동네의원을 놓아두고 대형병원에 가는 이유는 치료비가 저렴해서가 아니다. 상급종합병원의 경우 외래 환자 본인부담률은 진찰료가 100%이고, 진료비는 60%이고 약제비는 30%이다. 여기에 선택진료비(특진료)를 20~100%까지 추가로 내야 한다. 지금도 환자에게 대형병원 치료비는 충분히 부담스럽다. 환자들이 대형병원을 찾는 실제 이유는 동네의원의 의료서비스 질이 대형병원에 비해 현저히 낮기 때문이다. 동네의원에서 치료가 잘 안되니까 대학병원을 가는 것이고, 암 환자와 같은 중증환자는 동네의원에서 의료사고 날까봐 치료를 꺼리니까 대형병원을 가는 것이다. 대형병원 경증환자 쏠림현상의 근본 해법은 동네의원의 의료서비스 질적 수준을 향상시키는 것이다. 여기에는 이론의 여지가 없다. 세계 어느 나라에도 동네의원이 임상경험이 풍부한 의료진과 현대형 고가장비 등을 갖춘 대형병원보다 의료서비스 질이 좋은 곳은 거의 없다. 그렇다면 의료소비자인 환자들이 더 좋은 의료서비스를 제공받기 위해 대형병원을 찾는 것은 당연한 것이다. 그럼에도 불구하고 대형병원 나름의 단점이 있다. 우선, 집에서 거리가 멀다. 진료 예약을 위해서는 적게는 몇 일, 많게는 몇 달을 기다려야 하고 3분 진료를 위해 몇 시간을 진료실 복도에서 대기해야 한다. 진찰료, 진료비뿐만 아니라 선택진료비(특진료)까지 부담해야 하기 때문에 경제적 부담도 크다. 이러한 대형병원의 단점을 역이용해 동네의원에 대한 환자 만족도를 높이는 반전이 필요하다. 동네의원은 집에서 가깝고 진료도 당일 가능하고 대기시간도 짧다. 진료비도 대형병원에 비해 저렴하다. 그렇다면 대형병원에 대한 환자들의 가장 큰 불만인 3분 진료을 극복하면 된다. 환자의 눈높이에서 환자의 질병과 치료방법에 대해 설명하고 적정한 치료를 통해 의료진에 대한 신뢰를 높인다면 대형병원을 습관적으로 찾는 단순 경증환자의 상당수를 동네의원으로 되돌릴 수 있을 것이다. 약값 인상을 통해 경증환자 대형병원 쏠림현상을 해결하겠다는 보건복지부의 발상은 손 안대고 코 풀겠다는 것과 다르지 않다. 의료전달체계을 확립하지 않은 상태에서 환자의 외래 약제비나 진료비 본인부담률을 인상하면 부자나 실손형 민간보험 가입자들의 대형병원 이용을 막을 수 없고 결국 가난한 환자나 중증·만성질환으로 계속해서 대형병원을 이용해야 하는 환자들의 의료접근권만 제한하거나 경제적 부담을 가중시킬 것이기 때문이다. 대형병원 경증환자 쏠림현상의 첫 번째 해법은 동네의원의 의료서비스 질을 개선해 환자 만족도를 높이는 것이다. 두 번째 해법은 합리적인 의료전달체계를 확립하는 것이다. 세 번째 해법은 이러한 노력에도 불구하고 대형병원 경증환자 쏠림현상이 해소되지 않는 경우 최후의 수단으로 단순 경증 치료를 위해 대형병원을 이용하는 환자에 대해 외래 진료비 및 약제비의 본인부담률을 인상하는 것이다. 동네의원의 의료서비스 질 개선을 위해서는 동네의원에 대한 정부의 과감한 지원(인센티브)과 함께 감독(디센티브)도 병행되어야 한다. 정부가 현재 추진중인 ‘선택의원제’가 하나의 예가 될 수 있다. 의원이 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등과 같은 만성질환자를 대상으로 등록받아 관리하면 수가 항목을 별도로 만들거나 만성질환 관리비용을 더 주는 방법으로 인센티브를 지급하는 것이다. 아울러 의원의 입원진료 비율이 일정수준을 넘으면 건강보험 수가를 낮추어 외래진료에 주력하도록 디센티브도 가할 필요도 있다. 2001년 9.2% 정도였던 의원의 입원 구성비가 2009년도에 13.1%로 확대되고 있고 이 또한 의료전달체계를 왜곡시키기 때문이다. 합리적인 의료전달체계 확립을 위해서는 대형병원들이 감기환자와 같은 단순 경증환자를 치료할 경우 수입에 도움이 되지 않도록 하는 방안을 도입해야 한다. 즉, 질병 및 중증도를 기준으로 대형병원, 지역병원, 의원급이 치료해야 할 환자를 분류하고, 이에 따라 타당한 환자를 진료하면 더 많은 수가를 주고, 그렇지 않을 경우 수가를 낮추는 방식이 필요하다. 무엇보다 중요한 것은 환자에 대한 외래 진료비 및 약제비 본인부담률 인상 등과 같은 경제적 부담 증가는 동네의원의 의료서비스 질을 향상키시고 합리적인 의료전달체계를 확립된 후에도 대형병원 경증환자 쏠림현상이 해소되지 않을 때 동원되는 최후의 수단이 되어야 한다는 것이다. 이러한 원칙이 지켜지지 않는 한, 환자의 희생으로 동네의원의 수익을 보전해 주겠다는 것인데, 이에 누구도 동의하지 않을 것이기 때문이다.

국내 제약사들의 처지가 날이 갈수록 딱해지고 있다. 리베이트 쌍벌제, 시장형 실거래가 상환제 등 정부 정책으로 실적 고민에 빠져있는데다, 정책 시행 이후 의사들도 제약사 직원들을 바라보는 눈이 곱지 않기 때문이다. 또 약사회는 얼마 전 슈퍼 판매를 준비한 제약사를 불러 경고 조치를 취해 제약사들이 골머리를 앓고 있다. 정부, 의사, 약사 모두가 제약사가 무시할 수 없는 영원한 '갑'들이다. 또 최근에는 국내 제약사들이 모셔아 할 '갑'이 한 군데 더 생긴 것 같다. 오리지널 품목을 가진 다국적제약사다. 뚜렷한 성장 동력이 없는 국내 제약사들이 실적을 올리기 위해 울며 겨자 먹기로 선택하는 것이 외자사와 코마케팅이다. 하지만 코마케팅 계약의 대부분이 국내 제약사에는 불평등하게 이뤄져 언제 어떻게 품목 계약을 철회해도 하소연 할 데도 없다. 이것이 최근 국내 제약사의 현실이다. 오죽하면 국내사 직원들 사이에서는 이런 말까지 생겨났다고 한다. 국내사 직원들은 입는 트레이닝복은 'GAP'이라는 상표라고. 언제나 을인 그들이 갑이라고 읽을 수 있는 'GAP'을 입고 다닌다는 것이다. 현재 구조상 제약사가 갑이 되는 일은 절대 발생하지 않겠지만 을의 입장에서도 웃으며 갑을 대할 수 있는 날이 오길 기대해 본다.

대부분의 약국들은 처방의약품 재고를 보유하고 있다. 재고는 극히 일부의 문전약국을 제외하면 대부분 월 청구액의 약 3~4배 선이다. 여기에 의약품의 보험 청구는 매월 말에 하는 것이 일반적이므로, 1일부터 말일까지의 기간과 청구액을 건강보험공단에서 받는 것은 청구 후 평균 20일이 되어 사입기간의 편차를 감안하더라도 약 30일의 회전일이 지연되고 있다. 여기에 약국을 유지하기 위한 일상적 보유 재고가 월 사용량의 약 3.5배 즉 105일의 회전일이 필요해 결국 135일 정도의 회전일이 생기는 것이다. 그동안 개국가에서 3개월 무이자 할부 카드가 가장 일반적으로 사용되었던 것은 자금 압박에서 비롯된다. 약국에서 사용된 처방의약품 대금이 회수되는데 평균 135일 정도가 필요한 데 유통업체나 제약사가 요구하는 회전일은 30일에서 90일 정도가 된다. 때문에 자금 압박을 피하기 위한 약국은 할부 카드를 이용했던 것이다. 물론 이에 따른 수혜는 개국가만은 아니다. 유통업체와 제약사도 회전일 단축이라는 이익을 얻게 되는 효과가 있어 결국에는 상생의 길을 걸을 수 있었던 것이다. 최근 정부는 의약품 구매 전용카드의 무이자 할부가 리베이트라 했다가 또 아니라 하고 있다. 의약품 구매 전용카드를 발행한 카드회사들은 약사법 시행령위반이라는 공문까지 보내며, 할부 거래를 중단한다고 통보를 했고 이 통보는 아직도 유효하다. 왜 무이자 할부가 리베이트라 했다가 또 아니라고 했는가? 수수료율의 차이가 있는가? 또 신용카드의 사용을 규정하는 여신전문금융업법을 위반하는 것인가? 일반적인 가맹점의 수수료 1.5%~3.6%의 범위를 넘어 가맹점에 추가부담을 지운 뒤에 사용자에게 검은 돈을 주었는가? 그런 경우가 없었음에도 리베이트로 규정하는 이유는 무엇인가? 이제까지 정부가 권장한 의약품구매 전용카드를 만들었던 카드사나 사용했던 약사 모두가 범법 행위를 했던 것인가? 이 파장은 어떻게 진행될 것인가? 그동안 3개월 결제를 하던 약국에, 갑자기 막아선 일시불 결제는 연간 유통되는 의약품 규모를 약 8~9조 원으로 볼 때 조 단위의 추가 금액을 개국가에 필요로 할 것이며, 자금이 준비되지 않은 개국가는 자금 흐름의 왜곡으로 의약품 대금 결제 지연이 불가피 하게 될 것이다. 이 여파는 유통가와 제약사에 미치게 되어 약 2개월 정도 자금 회수가 늦어질 것으로 추정되고 결국 모두가 경영 압박을 받을 수 있을 것이다. 약국이 지난 10년 간 누린 것은 무엇인가? 의약분업이 시작되던 2000년부터 2010년까지 대한민국의 변화된 통계를 보면 지난 10년 간 약국의 증가율은 7.9% 약 1500여 곳이며, 이는 매년 배출되는 약사 수의 10%에도 미달하는 수치이다. 누구와 비교하자는 것은 아니지만 병원은 94.4% 의원은 38.8%증가 했다. 개국약사의 수입은 통계상 월600만원이 되지 않는다. 개원의의 절반도 되지 않는 금액이다. 개업 시 필요한 투자액은 최소한 2~3억이 필요하고, 우리나라 근로자의 평균 연간 근로시간이 2000시간 정도이지만 개국약사의 근무시간은 연 3200시간이며, 그중 약 1000여 시간은 시간외 근무(야간 휴일 등) 시간인 것이다. 무엇을 얼마나 누렸는가? 개국약사도 이러한데, 전체 종사인원들은 어떠했는가? 근무 인원 통계를 살펴보자. 10년 사이에 다른 직업군의 종사자는 눈에 띠게 늘었으나, 약국가에 유입된 약사의 숫자는 미미하다. 무엇을 의미하는가? 개국약사와 약국에 근무하는 종사약사가 많은 것을 누렸다면, 다른 직종에서 약사에게 특별히 우대를 하는 것도 아닌데, 왜 10년 사이에 배출된 약사의 80%이상이 다른 직종에 갔을까? 지금도 정부는 개국약사를 향해서 부정적 현미경을 들이대고 그동안 많이 누렸으니 일반의약품은 슈퍼에서 팔라하고 정상적 카드거래까지 검은 거래로 폄하하며 몰아붙이고 있다. 과연 이것이 정의인가? 이것이 공정한 사회인가?

무상급식에서 시작한 복지 논쟁이 새해 초부터 본격적으로 달아오르고 있다. 1월 초 민주당이 자신들의 건강보험 대개혁 정책에 ‘무상의료’라는 이름을 붙여 당론으로 채택함으로써 보건의료 분야도 복지 논쟁의 한복판에 자리를 잡았다. 이미 2010년부터 ‘건강보험 하나로’라는 건강보험 개혁운동이 큰 반향을 얻으며 진행되고 있었지만 복지 논쟁에서 중요한 위치에 있지는 않았었는데, 민주당이 ‘무상의료’를 내세우고 이를 당론으로 채택함으로써 ‘무상급식’과 더불어 핵심적인 논쟁 대상으로 떠오른 것이다. 이렇게 볼 때 정책에 담겨 있는 내용이 아닌 표어가 이번 논쟁을 불러일으켰다고 평가할 수 있다. 이는 아무래도 ‘무상의료’라는 용어를 ‘빨갱이’나 ‘북한’이라는 단어와 연결시켜 왔던 지난 냉전시대의 나쁜 영향이 아직 남아 있기 때문이다. 냉전 시대의 낡은 이데올로기가 미래를 향한 진지한 논의를 가로막고 있는 셈인데, 무상의료가 대한민국 건국정신이었다는 사실을 볼 때 이런 낡은 논쟁은 무의미하다. 임시정부는 1941년 건국강령을 발표했는데, 3장(건국) 7은 “工人(공인)과 農人(농인)의 免費(면비) 醫療(의료)를 普施(보시)하여 疾病消滅(질병소멸)과 健康保障(건강보장)을 勵行(여행)함”이라고 명시하고 있다. 무상의료 실시는 일제 강점기에 대한민국 독립과 건국을 위해 싸웠던 모든 이들의 희망이었고, 대한민국 건국이념 중 하나였다. 낡은 생각은 떨쳐버리고 이제 본격적으로 내용을 이야기 해 보자. 우리나라 보건의료체계에 여러 문제점들이 있다는 것과 그것을 바꾸어야 한다는데 동의하지 않는 사람은 많지 않다. 우리 보건의료체계는 민간 의료 기관 위주의 의료 서비스 공급, 낭비를 유발하는 진료비 지불제도, 50% 수준의 보장성 등 여러 문제점들을 드러내고 있다. 이 문제들은 결국 하나의 결과 즉, 질병에 대한 과도한 개인 부담과 제도의 위기로 귀결된다. 질병이 불러일으키는 개인과 가정의 파국은 이미 현재 진행형이고, 건강보험과 의료제도의 파국도 그리 멀리 있지 않다. 무상의료는 이처럼 당면한 파국을 막고 지속가능한 보건의료체계를 만들기 위한 대안이다. 민주당이 발표한 무상의료 정책도 우리 건강보험과 보건의료체계의 위기에 대한 대답이라 할 수 있다. 이 정책에는 ‘비급여를 전면 급여화’, ‘간병ㆍ상병 등의 비용을 급여대상에 포함’, ‘저소득층 보험료 면제’ 등 환자의 경제적 부담을 덜어주는 건강보험 보장성 확대 정책과 ‘포괄수가제(입원)’, ‘주치의제도(외래)’, ‘총액계약제 도입’ 등 진료비 지불제도를 개편하는 정책, ‘지역별 병상총량제’, ‘부실 병원 퇴출 제도’, ‘지방의 공공의료기관 설립’ 등 의료 서비스 공급체계를 개편하는 정책 등 다양한 방안들을 포함하고 있다. 기존에 진보정당들이나 시민사회에서 나왔던 무상의료 정책과 마찬가지로 단순히 보장을 확대하는 차원을 넘어 의료체계 개편을 지향하고 있다. 무상의료에 대한 반론은 비용 부담이 클 것이라는 것이다. 무상의료를 실시하면 한나라당 주장처럼 30조라는 터무니없는 비용은 아니더라도 당연히 지금보다는 더 많은 비용을 정부와 건강보험공단이 내야한다. 그러나 이는 질병을 치료하기 위해 사회가 부담하는 비용이 늘어난 것이 아니다. 이미 환자가 내고 있는 본인부담금과 비급여 비용을 건강보험공단과 정부로 옮긴 것에 불과하다. 그러니까 국민의료비 차원에서는 차이가 없다. 물론 건강보험료가 좀 더(평균 2~3만원) 올라갈 수도 있다. 그 대신에 가구당 월 평균 17~27만원을 부담하는 민간의료보험비를 줄일 수 있으니 국민들에게는(물론 부자들에게도) 더 좋다고 할 수 있다. 본인부담이 없어지면서 의료이용이 증가하고 의료비도 늘어날 수 있겠지만, 이러한 의료이용 증가는 그동안 의료를 이용했어야 함에도 불구하고 과도한 본인부담 때문에 의료를 이용하지 못했던 미충족 의료(unmet need)가 대부분일 것이다. 이외에 나타날 수 있는 과잉진료와 불필요한 의료이용을 억제하는 것은 주치의제도와 총액계약제 등으로 해소할 수 있다. 당장의 부담이 싫어서 무상의료와 같은 정책을 도입하지 않는다면 어떤 결과가 나타날까? 지금처럼 ‘먼저 가져가는 놈이 임자’라는 식의 낭비적인 지출을 계속 방치한다면 건강보험의 재정 파탄이 곧 닥쳐올 것이다. 건강보험 급여지출은 2020년에 61조 1천억, 2030년에 98조 7천억원 규모로 늘어날 것으로 전망된다.(건강보험 중& 8228;장기 재정전망과 정책과제. 2007. 건강보험공단) 2007년 61.3조로 GDP 대비 6.3% 규모였던 국민의료비도 2020년에는 253.2조로 GDP 대비 10.8% 수준으로 늘어날 것이다. 지금 대책을 만들고 시행하지 않는다면 보장성은 전혀 나아지지 않은 채 보험료만 퍼주고, 개인이 부담하는 치료비용만 눈덩이처럼 불어날 판인 것이다. 그렇다면 무상의료의 반대편에 있는 대안인 시장의료를 도입한다면 어떨까? 시장의료는 미국의 사례가 거의 유일한데, 이는 이미 실패한 정책으로 결론이 났다. 어떤 보험혜택도 받지 못하는 인구가 5천만에 이르고 결국 GM을 비롯한 자동차 빅 3의 파산 등 국가 산업 전체를 위기로 몰아넣은 원인 중 하나가 의료를 시장에 맡긴 정책이었다. 국민들의 건강 보장에 실패한 것은 물론이고 산업 전반에 악영향을 끼친 것이 시장의료정책이다. 결국 무상의료라는 이름을 쓰던 안 쓰던 건강보험 보장성 강화, 낭비적인 의료비 지출 통제, 합리적인 의료제공체계 구축은 파국을 피하기 위해 피할 수 없는 선택이다. 또한 우리가 살고 있는 현실은 질병 치료비용을 개인에게 맡기지 말고 사회가 연대해서 부담할 것을 요구하고 있다. 이런 측면에서 그간 이러한 정책들에 소극적이고 때론 부정적이었던 민주당이 시대적인 요구를 받아 안아 당론으로 채택하고 추진한다는 것은 중요하고 의미 있는 진전이다. 질병으로 고통 받는 사람들은 단지 정부 문서 위에 존재하는 숫자가 아니고, 건강보험 재정파탄도 먼 미래의 일이 아니다. 낡은 이데올로기로 무장하고 미봉책으로 현실을 외면해서는 닥쳐오는 파국을 면할 길이 없다. 지금 우리는 “우리가 맞이한 위기를 인정하고, 그렇다면 어떻게 할 것인가?”를 진진하게 모색해야 한다. 덧붙임 1 대부분의 사람이 세금 많이 내는 것을 좋아하지 않는다. 나도 그렇다. 그러나 세금 없이 이 나라가 운영될 수 있다고 생각하지 않는다. 누구나 그럴 것이다. 땅 파고 메우기 같은 쓸데없는 곳에 세금을 낭비하지 않을 정부라면, 아이들과 나이든 어르신들 밥 굶기지 않기 위해서 세금을 쓴다면, 아파도 치료 못 받는 사람들을 치료하는 일에 세금을 쓴다면, 살만한 사회를 만드는 데 세금을 쓴다면, 그런 정부라면 기꺼이 세금을 더 낼 수 있다. 누구라도 그럴 것이다. 덧붙임 2 복지 반대론자들이 주장하듯이 부자이기 때문에 무상급식과 무상의료를 받을 자격이 없다면, 부자들은 경찰의 보호를 받을 자격도 군대의 보호를 받을 자격도 없다. 마찬가지로 그들은 의무교육이라는 혜택을 받을 이유도 여러 공공서비스를 이용할 자격도 없다. 국민건강보험 가입을 허용할 이유도 없고, 국민연금에 받아줄 이유도 없다. 단지 부자이기 때문에. 정말 그런가? 부자들은 누구보다도 더 많은 세금을 낸다. 한나라당의 주장을 100% 반영하자면 그들 덕분에 한국 경제가 성장했고 또 성장할 거다. 그들 덕분에 일자리도 생기고, 서민과 가난한 사람들이 먹고 산다. 왜 부자들에게 자격이 없다는 것인가? 그들은 당연히 받아야 할 것을 받을 뿐이다. 부자들도 국가의 보호를 받을 자격이 있다.

일반약 슈퍼판매 논란이 뜨겁다. 경제부처와 소비자원이 나섰고, 일부 민간단체는 국민 대표성을 자임하기도 한다. 국회입법조사처는 점잖게 영국식 절충안을 내놨고, 정치인들은 지역민인 약사들에게 '립서비스'하기 바쁘다. 일반약 슈퍼판매 논란은 국민이 불편하다는 이야기를 강조하는 것만으로 쉽게 '포퓰리즘'에 경도될 수 있다. 그럼에도 불구하고 10년 이상 '포퓰리즘'이 시쳇말로 먹히지 못한 이유는 뭘까. 이를두고 정치권이나 정부일각에서는 약사단체(약사회를 지칭)가 참 힘이 센 것 같다고 이구동성이다. 일반약 슈퍼판매는 반드시 필요하지만 약사단체의 막강한 정치력과 직능이기주의가 가로막고 있다는 주장이다. 부적절하게 사용할 경우 부작용은 물론이고 오히려 건강을 해칠 수 있다는 의약품의 특성과 안전사용의 중요성을 희석시키기 위한 속내가 숨겨져 있는 것이다. 공정거래위원회의 어처구니 없는 행태는 경제부처의 이런 판단을 여실히 드러낸다. 정부 돈 수천만원을 들여서 연구용역을 수행해놓고 결과를 공개하지 않고 있다. 변명은 그야말로 한심하다. 연구자 개인의견이 공정위 입장으로 비칠까봐 우려된 단다. 그러면서도 이 연구결과가 일반약 약국외 판매를 위한 중요한 학술적 근거로 활용되기를 원한다. 국민이 불편하다면서 일반약 슈퍼판매를 여론몰이하는 경제부처의 '포퓰리즘'은 공정사회를 외치는 대통령의 방침에 이렇게 위배된다.