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만성질환약 '선별급여'…급여재평가 하반기 본격화
기사입력 : 21.01.08 06:20:52
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복지부 2021년도 건강보험종합계획 시행 세부일정

연내 처방·조제 약품비 절감 장려금제도 개선방안 마련

외국약가 참조기준 개선...약제비 적정관리 초점

[데일리팜=김정주 기자] 올해 의약품 보장성강화는 B·C형 간염치료제와 당뇨병용제를 중심으로 한 만성질환 약제 보장성강화가 연중 계속 진행된다.

기등재약 급여재평가는 상반기 대상 선정 후 하반기에 본격 시행·적용된다. 또한 외국약가 참조기준과 '대체조제 장려금제도'로 얄려진 '처방·조제 약품비 절감 장려금제도'는 연내 개선안이 도출, 확정될 예정이다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '제1차 국민건강보험종합계획 2021년도 시행계획'을 세우고 이달부터 일정별로 진행한다.

이 계획들은 문재인정부가 들어서면서 본격 시행된 획기적 건강보험 보장성강화와 급여 질·재정관리사업이 연도별로 순차 진행되는 흐름에 따른 것이다.



의약품 보장성강화-비급여의 급여화

선별등재방식을 유지하면서 보장성을 강화하는 '비급여의 급여화' 사업은 2019년 중증질환, 항암요법(기타 암), 2020년 근골격·통증치료, 항암요법(보조약제) 급여화에 이어 올해는 만성질환 약제 보장성강화가 본격화 한다.

그간 정부는 등재비급여로 분류된 약제 중 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품 총 60항목(항암제 22항목, 일반약제 38항목)에 대해 신규 등재를 완료했다.

항암제의 경우 면역항암제 티쎈트릭주를 2018년 1월에, 다발골수종 치료제 키프롤리스를 다음 달인 2월에, 신세포암 치료제 카보메틱스를 2019년 2월에, 면역항암제 임핀지주를 지난해 4월에 차례로 급여화 했다.

일반신약의 경우 C형 간염 치료제 마비렛을 2018년 6월에, 척수성근위축증 신약 스핀라자를 2019년 4월에 급여화 했으며 지난해 1월 중증아토피치료제 튜피젠트를, 같은 해 5월 혈우병약 헴리브라를 각각 등재약 안에 포함시켰다.

기준비급여는 보장성강화 계획에 따라 항암제 15항목, 일반약제 109항목 총 124항목을 같은 기간동안 급여 확대했다. 임브루비카는 2018년 4월 만성림프구성백혈병에, 퍼제타는 2019년 5월 유방암 치료에, 넥사바는 지난해 1월 간세포성암에, 블린사이토주는 지난해 4월 급성림프모구성백혈병 치료에, 베노훼럼은 다음달인 5월 철분보충에 각각 급여를 확대했다.



올해도 이 같은 약제 보장성강화 사업은 지속된다. 특히 올해는 만성질환 기준비급여 약제가 선별급여로 급여화 된다. 구체적으로 B·C형 간염치료제와 당뇨병용제 등이다.

정부는 1분기 내에 경제성평가 지침을 개정하고 상반기 안에 외국약가 참조기준 개선안 규정에 반영할 계획이다.

이번 사업으로 정부는 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용으로 환자 치료 접근성을 확보하고 경제적 부담을 완화할 수 있을 것으로 기대했다.

건보 지속가능성-급여약 재평가

정부는 의료행위와 의약품, 치료재료 중 급여권에 포함된 항목 중 급여 타당성과 적정성을 다시 판단해 급여여부를 결정짓는 작업을 순차적으로 시행해 왔다.

이 중 약제의 경우 2019년 11월 약제급여평가위원회 산하 약제사후평가소위원회를 설치하고 대상 약제인 콜린알포세레이트 제제를 선정해 지난해 2월부터 7월까지 재평가에 본격 착수, 9월에 치매 외 질환 적용에는 선별급여(본인부담 80%)로 전환했다.

또한 정부는 약가 가산제도 개편을 지난해 2월부터 연중 진행해 이를 바탕으로 올해 개편을 확정해 재평가(본평가)를 본격화 한다.



구체적으로는 비생물(케미컬)의 경우 '1년 + 무제한(동일제제 회사수 3개사 이하)' 생물약의 경우 '2년+1년(동일제제 회사수 3개사 이하)로 적용되고 있는 현 가산 방식을 통합해 비생물과 생물 모두 '1+2(동일제제 회사수 3개사 이하'년에 1년 단위로 심의해 2년을 추가 적용할 수 있는 방향으로 바뀐다.

정부는 상반기 중에 가산 약제 중 재평가를 실시하고 약효 불확실 약제의 재평가 대상을 검토하고 하반기부터 본격적인 재평가를 시행할 예정이다.

이번 사업으로 정부는 급여 적용 중인 의약품 재평가를 통해 필수 의약품 중심의 보장성 확대·강화 기반을 마련할 것으로 기대했다.

건보 지속가능성-약제비 적정관리

정부는 약제비 적정관리를 위해 그간 사용량과 가격 관련 제도 개편을 진행하고 약제 급여전략을 중장기적으로 수립해왔다.

요양기관의 경우 그린처방의원 비금전적 인센티브 지침을 개성하고 약품비 효율화를 위해 처방·조제절감 장려금제도 개선을 위한 연구를 진행해 사용량 관리에 숨고르기를 했다. 가격의 경우 제네릭 약가개편으로 식약처 허가와 연계해 제네릭 약가산정체계를 개편했다.

올해도 이 사업이 연속성 있게 추진된다.



먼저 사용량 관리의 경우 처방·조제절감 장려금사업제도 개선안이 그간의 연구를 바탕으로 마련된다. 정부는 1분기에 적용방안을 검토해 2분기부터 개선방안을 마련, 연내 확정할 계획이다.

약제비 관리의 경우 오는 3분기까지 약제급여결정 세부원칙과 등재 우선순위 세부방안을 검토해 4분기 안에 확정지어 마련한다.

가격 관리의 경우 만성질환과 노인성질환 등 약제군별로 약가수준을 해외와 비교하는 해외약가 비교 조정방안 검토를 계속 이어나간 후 하반기에 조정방안을 확정할 계획이다.

정부는 이번 사업으로 약제비 지출 내용과 규모 관리를 통해 효율적인 건강보험 재정 활용과 보장성강화가 이뤄질 것으로 기대했다.
김정주 기자(jj0831@dailypharm.com)
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