방광암 선점한 옵디보, 마냥 기뻐하긴 이르다?

• 키트루다 맹추격...가장 큰 폐암 성적 부진도 위기요인

면역항암제 '옵디보'와 '키트루다'

이번만큼은 먼저였다. 지난 주말 미국 외신들은 BMS의 #면역항암제 '#옵디보(니볼루맙)'가 방광암 적응증을 획득했다는 소식으로 떠들썩했다.

미국식품의약국(FDA)이 2일자로 국소진행성 또는 전이성 요로상피암 환자에 대한 사용을 허가해준 것이다. 요로상피암은 방광암 중 가장 흔한 유형에 해당한다. 이번 허가로 인해 옵디보는 플래티넘계 항암제를 투여받은 뒤 암이 진행됐거나 12개월 이내 보조화학요법으로 플래티넘계 항암제를 투여받은 이력이 있는 요로상피암 환자의 2차치료제로 사용 가능해졌다.

흑색종을 시장으로 매번 적응증 허가시기가 라이벌인 '#키트루다(펨브롤리주맙)'보다 한발 늦었던 옵디보에게는 반가운 소식이 아닐 수 없다. 다만 키트루다도 몇 달 차이로 FDA 심사를 진행 중인 데다 폐암 일차요법에 관한 허가가 지연되고 있어, 리스크 요인도 함께 부각되고 있다.

◆라이벌 키트루다, 1차치료제로 추격?= 방광암은 옵디보가 미국에서 흑색종, 비소세포폐암(NSCLC), 신세포암(RCC), 호지킨림프종, 두경부암에 이어 6번째로 획득한 암종이다.

FDA는 수술이 불가능하면서 플래티넘계 항암제에 반응하지 않는 요로상피암 환자 270명 대상의 CheckMate-275 연구를 기반으로 적응증 추가를 허용했다. 암이 진행되거나 조절되지 않는 독성반응이 나타날 때까지 2주간격으로 옵디보 3mg/kg 용량을 투여한 결과, 270명의 환자 중 53명(19.6%)이 PD-L1 발현율(TPS)과 관계없이 반응을 나타낸 것으로 확인된다(95% CI: 15.0-24.9). 7명은 완전관해(CR), 나머지 46명은 부분반응(PR)에 도달했다. 연구기간 중 나타난 가장 흔한 이상반응은 피로감, 근골격계 통증, 오심, 식욕감소였으며, 이상반응으로 인한 투약중단률은 17%로 집계됐다. 옵디보와 연관된 폐렴 또는 심부전으로 사망한 4명을 포함해 전체 사망자수는 14명이었다.

2차치료제긴 하지만 별다른 대안이 없던 방광암 환자 5명 중 1명 꼴로 10.3개월간(중앙값) 치료반응이 유지됐다는 결과는 임상적 의미가 크다는 평가다. 지난달 옵디보와 여보이(이필리무맙) 병용요법의 폐암 1차치료제 승인신청이 보류됐다는 소식을 전한 뒤 침체기에 접어든 BMS에게도 시기상 적절한 호재였다고 볼 수 있다.

하지만 마냥 기뻐하기 힘든 이유도 분명 존재한다. 외신들에 따르면, 현재 경쟁약물인 키트루다(펨브롤리주맙)는 요로상피암과 관련해 2가지 용법이 FDA 우선심사 대상으로 지정됐다. 하나는 옵디보와 동일하게 플래티넘계 항암제 이후 2차요법이지만, 다른 하나는 시스플라틴 투여가 불가능한 진행성 요로상피암 환자의 1차요법이다. 시기는 조금 늦더라도 키트루다가 방광암 1차선택제로 허가를 받는다면 한결 유리한 고지를 차지하게 되는 셈이다.

머크연구소에서 종양학 분야 후가임상 책임을 맡고 있는 로저 댄시(Roger Dansey) 박사는 "지난 30년간 방광암 치료에서는 임상적 진보가 거의 이뤄지지 않았다"며, "진행성 요로상피암 환자를 대상으로 진행된 키트루다의 임상 데이터는 상당히 유망하다. 가능한 신속하게 환자들에게 혜택을 제공하기 위해 FDA와 긴밀하게 협조하겠다"고 자신감을 드러내기도 했다.

키트루다의 요로상피암 적응증에 관한 FDA 검토결과는 6월 14일 발표될 것으로 예상된다. 이 결과에 따라 시장 분위기도 다시 한번 반전 가능할 것으로 전망된다.

◆키트루다, 유럽서도 폐암 1차치료제 승인= 옵디보의 더 큰 문제는 항암제 시장 중 가장 큰 비율을 차지하는 폐암에서 계속 뒤쳐지고 있다는 사실이다. 작년 8월 Checkmate-026 연구의 실패로 인한 타격이 컸는데, PD-L1 같은 마커를 배제한 탓인지 유독 폐암에서만큼은 부진하다.

여보이와 옵디보 병용요법으로 폐암 1차치료제 적응증을 재빨리 따라잡지 못한 데 대해서도 아쉬움이 남는다. 최근 포춘지(Fortune)는 옵디보가 폐암 시장을 놓친다면 수년내 매출성장 한계에 부딪히게 되리란 전망을 내놓기도 했다.

옵디보의 매출전망(출처: 블룸버그 1월 20일자)

반면 키트루다는 미국, 일본에 이어 유럽에서도 폐암 1차치료제 타이틀을 거머쥐며 대조를 이룬다. 유럽위원회(EC)는 지난달 31일 MSD(미국 머크)의 키트루다를 PD-L1 발현율 50% 이상인 비소세포폐암 환자의 1차치료제로 허가했다고 공표했다. 표적항암제 투여 대상인 EGFR 또는 ALK 돌연변이를 동반하지 않은 성인 환자라면 PD-L1 발현 정도에 따라 곧장 키트루다를 복용할 수 있는 길이 열리게 된 것이다.

이번 결정에서도 역시 결정적인 근거는 PD-L1 발현율≥50%인 전이성 비소세포폐암 환자들을 대상으로 키트루다와 도세탁셀을 비교한 KEYNOTE-024 연구였다. 지난해 영국 국립보건임상연구원(NICE)에서 투여 권고 의사를 획득한 MSD에게는 유럽 시장공략이 한결 수월해졌다고 봐도 무리는 아닐 듯 하다. 머크연구소의 로이 베인즈(Roy Baynes) 의학부 최고책임자는 "전이성 비소세포 폐암 치료에 패러다임 변화가 기대된다"며, "새로운 치료제가 요구되는 유럽 각국의 환자들에게 가능한 빨리 키트루다가 공급될 수 있도록 최선을 다하겠다"고 밝혔다. 한편 우리나라에서는 옵디보와 키트루다 모두 흑색종과 비소세포폐암(2차치료제) 적응증만을 확보하고 있는 상태다. 최소 6월까지는 양측 모두 폐암 급여에 주력할 것으로 예상되는데, 기조 면에서는 분명 차이가 있다.

MSD는 추가 데이터를 근거로 키트루다의 2차 투여대상을 PD-L1≥1%로 확대하는 한편, PD-L1≥50% 그룹에게 1차치료제 적응증을 추가하기 위한 절차를 밟고 있는 것으로 알려졌다. 오노 측은 두경부암과 신세포암 적응증 확대신청을 마친 뒤 결과통보가 임박한 것으로 파악된다.