정신질환 치료 주 2회 횟수 제한 폐지…11월부터

• 복지부-심평원, '불합리한 급여기준' 509개 정비 추진

고등학생 A군(18세)은 만성중증 판상건선으로 진단받고 치료를 위해 2개월(8주)에 한 번씩 정기적으로 병원 외래진료를 받았다.

A군은 병원에서 휴미라주(Adalimumab)를 장기처방 받아 집에서 자가투여 중인데 수능을 앞두고 예약한 날짜대로 진료받기 힘들어 처방기간을 8주 이상 요구했지만, 병원 측은 보험적용 가능 기한이 8주분으로 제한된 탓에 환자의 요구를 들어줄 수 없었다.

장기처방이 가능한 자가주사형 생물학적제제임에도 불합리한 급여기준에 묶인 것이 문제였다.

복지부와 심사평가원은 이 같은 문제를 해결하기 위해 올해부터 2017년까지 3년 간 509개의 불합리한 건강보험 급여기준을 정비하기로 했다. 현재 111개 기준을 검토해 33개 항목을 개정했다.

건강보험 급여기준이란 건강보험 혜택을 받을 수 있는 범위를 설정한 것인데, 의학적 근거에 기반해 횟수와 개수, 대상 질환과 증상 등을 규정한 것을 의미한다. 의료발전에 따라 사회적 요구가 커지는 항목은 의료 접근성과 비용 보장성을 확보하기 위해 개정해야 한다는 목소리가 커져, 개정 필요성이 대두됐다.

이에 따라 복지부와 심평원은 지난해 11월부터 올 1월까지 개정 대상 총 1616개 항목을 건의받아 중복이나 불명확한 부분을 걸러내 최종 509개를 검토 중이다.

개정이 완료됐거나 예정이 확정된 급여기준을 살펴보면, 먼저 주 2회로 제한된 개인 정신치료(psychotherapy)가 오는 11월부터 폐지돼 정신질환 초기 집중관리를 원활하게 할 수 있도록 개정된다.

수술 후 1년 안에 재수술이 불가했던 치핵근시술(hemorroidectomy 일명 '치질수술')은 지난 6월 15일부터 6~8주로 제한기준이 완화됐다.

생물학적제제 장기처방의 경우 오는 4월부터 처방기간이 확대됐다. 기존에는 8주 투여분이 한도였지만, 급여기준이 확대되면서 최장 12주까지 가능해졌다.

인공호흡 환자의 기관내 튜브(endotracheal tube) 개수 제한 또한 지난 8월부터 종전 1개에서 모두 보험급여를 받을 수 있도록 했다.

피부과적 자외선 치료의 경우 최소 홍반량검사(MED test)를 필수적으로 실시한 후 주 2회 이내로 인정해왔는데, 지난 8월부터는 피부과 전문의 판단에 따라 선별적으로 실시할 수 있도록 하고 치료기간 단축과 누적 자외선량 감소를 위해 임상가이드라인에서 권고하고 있는 주 3회 이내로 급여가 확대됐다.

복지부와 심평원은 그간 의약계와 환자, 소비자단체로 구성된 '민-관 합동 급여기준 개선 실무협의체'를 운영하면서 문제화 된 급여기준의 문제점과 개선방안을 도출하게 된다.

심평원은 오는 12월 홈페이지(www.hira.or.kr)에 급여기준 정비 상황을 실시간으로 확인할 수 있는 마이크로 사이트를 개설할 예정이다.

복지부 관계자는 "향후 급여기준 정비를 정례화해 의료 선택권은 물론 의료인의 진료권을 지나치게 규제하는 것이 없는 지 지속적으로 정비할 예정"이라며 "다만 건보재정 범위 안에서 효과적이고 효율적인 급여기준 설정이 필요하기 때문에 공감을 형성하는 작업도 급여기준 정비의 중요한 부분"이라고 밝혔다.