"심평원 심사 전문성 부족" vs "보험자도 아니면서…"

• 건보공단 토론장에 심평원 패널 찬물…기관 간 시각차 확연

[진료비 청구·지급체계 법률토론 속 '맞짱토론']

건보공단과 심사평가원의 심사·청구권을 둘러 싼 이관 논란은 이제 종전의 시시하고 판에 박힌 '네 것' '내 것'식의 아전인수 싸움이 아니었다.

상호 논거는 변함 없었지만, 청구와 지급 분리 14년의 세월만큼이나 양 기관 간 보험급여를 둘러싼 수행업무를 바라보는 시각, 쌍방을 바라보는 간극의 차가 더 뚜렷하고 깊어졌다.

4일 건보공단과 대한변호사협회가 공동으로 주최한 '진료비 청구·지급체계의 법률적 문제점 및 해결방안' 법률포럼은 패널토론에 가서야 양 기관이 서로를 바라보는 민낯이 한꺼풀 더 벗겨졌다.

건보공단 "심평원 심사, 전산처리가 90% 이상…이게 무슨 전문성?"

지정토론자로 먼저 나선 이는 건보공단 송영경 변호사. 그는 청구 업무를 심평원이 가지면서 재정누수를 막지 못하고 있는 건보공단의 피해 설파에 토론 시간 상당부분을 할애했다.

건보법상 심평원이 심사결과를 통보하면 보험자인 건보공단은 '지체없이' 지급해야 하는 구조인데, 청구를 심평원에서 하기 때문에 적절한 조사시점을 놓쳐버린 공단이 재정관리를 제대로 하지 못한다는 내용이 주 골자다.

청구를 건보공단이 가져간다고, 심평원의 전문 심사업무에 피해를 입거나 문제될 것 없다는 견해도 덧붙였다.

수위를 더 높여 송 변호사는 "의료계는 원외처방 약제비 소송 등에서 '현행 진료비 심사가 형식적이고 기계적'이라고 비난하고 있고, 심사건수 90% 이상이 전산점검으로 이뤄지고 있다"며 "심평원 심사가 그렇게 전문적인 것인지 솔직히 모르겠다"며 비전문성을 우회적으로 비판했다.

심평원이 전문성도 없으면서 심사업무를 빼앗길까봐 청구 이관에 발끈하고 있다는 의미인데, 업무가 누구(건보공단)에게 돌아갈 것인지 신경쓰지 말고 전문심사에 집중하라는 훈수도 덧붙였다.

이는 건보법에서 규정한 보험자는 건보공단이고, 심평원은 단지 '심사수탁기관'이라는 것을 대전제로 한다.

건보공단 측 발제에 나선 서울대 김진현 교수는 패널 토론에서 "국민들은 건보공단이 어디인지, 심평원이 어디인지 잘 모른다. 국민 눈엔 모두가 보험자인데 서로 정보 공유하는 게 그렇게 어렵냐"며 "차라리 특정지역만 공단에 청구하는 시범사업이라도 해보자"고 밝혔다.

심평원 "보험자는 정부, 양 기관은 수행자일 뿐 진화할 생각은 않고…"

이를 바라보는 심평원의 시각은 전혀 다르다. 여기에는 보험자가 '진짜' 건보공단이 맞냐는 물음이 짙게 자리잡고 있다.

심평원 지정토론자로 나선 변창석 법무지원단장은 건보법상 규정돼 있는 '보험자'에 대한 근본적인 물음으로 토론을 시작했다.

과거 개별 조합주의로 시작해 통합으로 넘어오는 짧은 시간동안 단계와 절차를 간략하게 하다보니 새 운영체계를 완벽하게 수용하지 못한 채 보험자 규정이 모호해져 건보공단이 스스로의 지위를 확대해석 하고 있다는 것이 변 단장의 법률해석이다.

변 단장은 "건보법 13조는 공단이 재정관리 측면에서 보험자의 기능을 갖고 있지만, 실제 보험자인 국가의 업무를 일부 수행하는 근거조항으로 그 의미를 새기는 것이 타당하다"며 "건보공단이 확대해석해 스스로 유일한 보험자로서 업무 일체를 가져가려 하는 시도는 타당치 않다"고 반박했다.

연금보험, 산재보험 등 사회보험 보험자가 정부임을 감안할 때 법률해석상 건강보험 보험자는 국가 즉, 복지부이고 양 기관은 그 업무를 수행하는 이원적 시스템이 작동하고 있다는 것이다.

14년의 세월이 흐르는 동안 양 기관의 업무가 발전을 거듭해 전문화가 된 상황에서 진화와 도약을 모색하지 못할 망정 청구 이관을 논하고 있다는 비판도 깔려 있다.

아울러 변 단장은 "청구이관 문제와 증 도용 문제로 재정누수가 가중된다면 건강검진과 장기요양 정보를 신속하게 심평원으로 넘겨달라"며 "심평원이 빨리 자료를 넘겨받는다면 완벽하게 재정누수를 차단할 것이라 자신한다"고 강조했다.

건보공단이 주축이 돼 만든 행사에 심평원이 참가해 건보공단 정체성을 문제삼는 발언으로 '잿밥'을 뿌린 상황이 연출된 셈이다.

행사를 보러 나온 대다수의 방청객, 즉 건보공단 관계자들의 반발 목소리가 거세게 터져나온 것은 예정된 수순이었다.

건보공단의 비대화를 주장하며 청구·심사 이관 반대 목소리를 고수해 온 의사단체 측 입장은 한마디로 '소모적인 논리'였다.

의사협회 서인석 보험이사는 "재정누수에서 사무장병원이 58%로 가장 많은 비중을 차지하고 그 다음이 증 도용 문제인데 이것이 청구 이관과 무슨 관련이 있냐"며 "마치 심평원이 청구권한을 갖고 있어 재정누수가 생긴다는 논리는 이상하다"고 공단 측 논리를 비판했다.

아울러 건보공단이 심평원이 건보재정을 신경쓰지 않는다는 인식에 대해서도 "재정에 휘둘리지 말고 공정한 심사를 하라고 만든 기관이 심평원인데 '외국에 사례가 없다'며 외국이 옳다는 식의 공단 주장은 고유권한을 아예 부정하는 것"이라는 지적도 덧붙였다.

양 기관 뒤에 숨은 복지부…"권한을 주던지, 일을 제대로 하던지"

건보공단과 심평원이 공개적인 석상에 나란히 앉아 청구·지급체계 개편 주장을 놓고 '맞짱토론'을 벌인 것은 실로 이례적인 일이다.

양 기관에서 나온 토론자들은 과거 조합주의 시절 케케묵은 역사를 들춰내며 서로의 주장을 피력했다.

무엇보다 양 측은 그 과정에서 서로의 관계를 '보험자-수탁자', '공동 수행자'로 규정했는데, 그 간극이야말로 통합보험 14년의 세월을 뒤집어 설명한 것과 다름아니었다.

이 같은 갈등의 근본원인에 대해 김진현 교수는 복지부의 수수방관 탓이라고 봤다.

김 교수는 "보험자를 복지부로 하던지, 건보공단을 보험자로 지정했으면 명실상부한 급여관리권을 부여하던지 명확히 설정해야 할 책임은 복지부에 있다"며 상호 발전적인 견제를 넘어서 갈등으로 비화되는 상황을 경계했다.