영상검사만으로 간세포암 진단, 넥사바 투여시 삭감

• 심평원 심의사례…환자 관찰기간·관련 검사 등 전제돼야 인정

조직검사 없이 영상검사만으로 간세포암을 진단한 뒤 넥사바를 투여하면 삭감된다.

또 와파린을 사용하지 못하는 뇌경색 환자에게 일정 수준의 검사를 시행하지 않고 프라닥사로 변경해 사용해도 급여를 인정받을 수 없다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 진료심사평가위원회를 열고 이 같이 진단하고 청구한 내역들을 심의했다.

31일 심의사례에 따르면 A병원은 다른 병원에서 전원 온 52세 남성환자에게 PET와 serum AFP 검사를 시행한 후 간세포암으로 진단한 뒤, 넥사바정을 투여했다.

이 환자는 전원 오기 전 초음파와 CT를 촬영한 상태였는데, A병원은 의사 소견서 상 간경변이 있는 환자가 영상검사에서 간세포암에 합당한 소견을 보이면 조직검사 없이 간세포암을 확진할 수 있다는 이유로 이 같이 시행했다.

그러나 위원회는 이번 사례에서 제출된 진료기록부와 영상자료를 검토한 결과 넥사바정 투여를 급여로 인정할 수 없다는 판단을 내렸다.

위원회는 "serum AFP 수치가 11.33 ng/ml이고 영상검사 상에서 간세포암으로 볼 수 있는 소견이 확인되지 않았다"며 "조직검사 없이 영상검사만 시행하고 간세포암으로 진단, 투여한 넥사바정은 인정할 수 없다"고 결정했다.

와파린을 더 이상 사용할 수 없는 비판막성 심방세동 고위험 군 환자들의 프라닥사캡슐 투여는 사례별로 다양하게 급여인정 여부가 가름됐다.

78세 여성 환자는 B병원에서 뇌 MRI상 뇌경색 판정을 받고 올 초 와파린을 투여받았가, 얼마 되지 않아 프라닥사캡슐로 바꿔 투여받았다.

B병원은 이 환자에게 심장초음파와 경흉부심초음파(TTE), 경식도심초음파검사(TEE) 등을 시행하지 않고 약제를 변경했다.

위원회는 관련 자료들을 검토하고, B병원이 관찰기간을 충분히 두지 않고 환자가 INR(International Normalised Ratio)이 적절히 조절되고 있는데도 변경투여 했다고 판단, 급여를 인정하지 않기로 했다.

반면 급여가 인정된 사례도 있었다.

C병원은 지난해 CT 상에서 뇌경색 판정을 받은 85세 여성 환자에게 몇가지 검사를 진행, 심장초음파 상에서 대동맥판 폐쇄부전증과 승모판 폐쇄부전증 판정을 내리고 와파린을 투여했다.

그러나 올 초 들어 와파린 투여가 불가능해져 프라닥사로 약제를 바꿨다.

위원회는 병원 측이 최근 6개월과 이전 검사를 포함해 5회의 INR 검사를 진행했고, 그 중 4회에서 정상치를 벗어난 것으로 나타나 프라닥사를 투여했기 때문에 급여 청구를 인정하기로 했다.