정부보조 건강보험 처방약 급여 까다로워

• [35] 월평균 처방 제한, 특정 약물, 특정 함량만 급여

미국에서 주정부나 카운티정부는 저소득층(주로 극빈자)이거나 태생적 결함이나 정신질환으로 장기간 치료가 필요한 환자에게 건강보험을 무료로 제공한다. 캘리포니아의 경우 이들에게(주로 소셜 워커·social worker의 도움으로) 메디칼 (Medi-CAL)이라는 주정부 건강보험을 제공하며 메디칼에 가입되면 돈을 단 한푼도 내지 않고 처방약을 받아갈 수 있다.

주정부가 재정지원하는 건강보험은 급여기준이 까다롭다. 한국은 시판승인된 대부분의 처방약을 급여해주는 반면 캘리포니아 주정부 건강보험인 메디칼은 한 카테고리 내에 몇가지 종류의 약물만, 또한 각 약물의 여러 함량 중 대개 1~2가지 함량만 일정 기간 내에 일정 수량만을 급여해준다.

예를 들어 소아용 아목시실린의 경우 250mg/5ml 함량만 급여한다. 만약 의사가 400mg/5ml 함량으로 '1 tsp po tid for 10 days (1일 3회 5ml 10일간 복용)'로 처방했다면 250ml/5ml으로 환산하여 '8ml po tid for 10 days (1일 3회 8ml 10일간 복용)'으로 처방전을 조제한다. 또한 근육이완제는 바클로펜(baclofen)만, 인헤일러의 경우 조페넥스(Xopenex)만, 하이드로코돈(hydrocodone)과 아세트아미노펜(acetaminophen)을 함유한 마약성 진통제의 경우 하이드로코돈/아세트아미노펜 5/500mg (바이코딘의 제네릭)만 급여하기 때문에 특별한 의학적 사유가 아니라면 의사에게 연락하여 급여가 되는 처방약으로 변경할 것을 약국에서 요청한다.

특히 미국에서 오남용이 심각한 하이드로코돈과 벤조디아제핀계 진정제(benzodiazepines)의 경우 일정기간 동안 일정수량만 급여하기 때문에 환자가 그 기간과 수량을 초과하여 복용하도록 처방된 경우에는 진단명을 첨부하여 메디칼로부터 사전승인을 받아야한다. 물론 사전승인은 최소 2~3일 정도의 시간이 걸린다.

저소득층이 주로 거주하는 지역의 약국에서 발생하는 메디칼 환자 문제의 절반 이상은 이런 마약성 진통제와 벤조디아제핀계 진정제와 관련된 것이다. 급여기준을 초과하여 사용하기 때문에 처방약이 나갈 때마다 사전승인이 필요한데 무슨 이유에서인지 그동안 잠자코 있다가 약이 다 떨어질 즈음에 약국에 연락해서 처방약을 당장 내놓으라고 한다. 커뮤니티 약국은 메디칼 환자에게 처방약을 현금가격으로 팔 수 없으므로 사전승인을 받을 때까지 환자는 기다려야한다. 메디칼로 바이코딘의 항상 타가는 환자는 대개 학력수준이 낮고 매우 무례한데다 약이 안됐다고 하니 약국에 와서 소리를 지르고 소란을 피우는 것은 당연하다. 이들은 한번 예외를 만들어주면 고마워하기 보다는 예외를 계속 이용하기 때문에 예외를 만들지 않고 한가지 기준으로 처리한다.

메디칼 환자의 또 다른 문제는 월평균 처방전 제한이다. 메디칼은 한달 동안 최대 6가지 약물만 급여주고 6가지가 넘을 경우에는 사전승인을 받아야한다. 만약 환자가 이미 5가지 약물을 받아갔는데 항생제, 위장약, 소염진통제 처방전을 동시에 약국에 제출했다면 우선 가장 필요한 항생제 처방을 먼저 내보내고 나머지 두 약물에 대해서는 조제하기 전에 메디칼로부터 사전 승인을 받아야한다. 저소득층이 거주하는 지역의 지점에서는 메디칼의 월평균 처방 제한은 매월 1일부터 말일까지 적용되므로 매월 1일이면 처방약 주문하는 환자들로 북새통이다. 실제 약사들이 제일 일하기 힘든 날이 1일이면서 월요일인 경우다. 메디칼 환자 처방전 수 제한이 풀리는데다가 주말을 지난 월요일은 원래 바쁜 날이기 때문이다.

사보험 환자가 많은 지역의 경우 비교적 난감한 경우가 적다. 메디칼의 경우 사전승인 서류작업을 약국에서 하는 반면 사보험의 경우 병원이나 의원에서 해야하기 때문에 급여가 안 되는 경우 급여가 되는 약물로 처방을 바꾸거나 보험회사에 연락해서 사전 승인을 받으라고 알려주면 그만이다. 또한 사보험은 월 처방약 수를 제한하지 않고 급여되는 처방약이 훨씬 광범위하기 때문에 약국에서 처리하기기 수월하다. 따라서 사보험 환자가 많은 지역, 거주민의 소득 수준이 높은 지역은 약국에서 직접 나서서 처리해야할 보험처리문제가 적고, 보험처리가 안되는 문제로 걸려오는 전화도 적다.

캘리포니아의 경우 차를 운전하지 못하면 살기가 어렵다. 시장을 보든, 은행을 가든, 약국에 가든, 걸어서 갈 수 없고 대중교통이 흔하지 않기 때문에 차 없이는 옴짝달싹을 못한다. 문제는 노인이 되면 거동이 어렵고 차를 운전하지 못하는 경우가 많다. 그래서 그런지 이런 노인들이 모여사는 도시가 있는데 이런 도시의 경우 집에서 약국으로, 병원으로, 수퍼마켓으로 필요에 따라 부를 수 있는 일종의 마을버스 서비스가 있다. 지금 일하는 약국의 경우 미국의 전형적인 'retirement city (은퇴 도시)'에 있는데 이전 약국과는 달리 은퇴한 지식층이 주로 사는 도시여서 대부분의 환자가 연방정부가 65세 이상의 노인에게 자격을 주는 처방약 보험인 메디케어 파트 D를 가지고 있어 의사가 사전승인작업을 하지 약국에서 사전승인 작업을 하지 않아서 좋다.

메디케어 파트 D의 가장 큰 문제는 이전에도 언급했듯이 도우넛 홀(donut hole, coverage gap)이다. 매년 1월 1일부터 시작하여 받아간 처방약 비용이 일정액을 초과하면 보험이 거의 급여을 해주지 않다가 그 비용이 점점 증가하여 일정액을 초과하면 급여가 시작된다. 2010년의 경우 2800불까지는 환자가 적은 비용의 코페이만을 내고 처방약을 받아가다가 2800불을 초과하면 거의 보험이 없는 환자나 마찬가지로 거의 현금가로 처방약을 받아가야 했었다. 여기서 다시 총 처방약 비용이 4550불을 초과하면 그 때부터는 적은 비용의 코페이만 내고 처방약을 받아갈 수 있기는 하다. 플라빅스, 리피토 같은 브랜드 처방약을 많이 사용하는 환자는 7~9월 경에 도우넛 홀에 빠지게 되는데 대개 연간 4550불을 초과하는 경우는 흔하지 않기 때문에 도우넛 홀에서 빠진 상태에서 끝난다.

갓 65세가 되어 메디케어 파트 D의 혜택을 받게 되는 환자는 도우넛 홀에 빠져 코페이가 백불이 넘으면 그 제도를 알지 못해 약국을 사기꾼인 것처럼 취급하면서 불만을 터뜨리지만 이미 오랜기간 메드케어 파트 D를 이용해온 환자는 처방약 값이 200~300불 되어도 조용히 받아간다. 이런 환자들은 브랜드 처방약을 받이 받아가면 처음에는 코페이를 적게 내어도 나중에 수백불씩 코페이를 내야한다는 사실을 알기 때문에 제네릭을 선호한다.