지불개편·기등재 정비 등 재정중심 정책 본궤도

• 공단, 협상 고도화 방안 강구…심평원, 일반약 DUR·기등재 등 산적

[공단·심평원, 2011 상반기 결산·하반기 전망]

건강보험공단(이사장 정형근)과 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 상반기 건강보험 재정 사수를 대명제로 합리적인 지불 개혁 방안 마련에 전력했다.

올해부터 시행된 DUR을 비롯해 지난해 말부터 시행돼 올해 본 궤도에 오른 시장형실거래가제도, 기등재약 목록정비와 약가·수가 협상, 외래처방 인센티브 등 질을 담보로 한 재정 절감책이 순차적으로 진행되면서 크고 작은 영향을 미치고 있다는 점에서 하반기 양 기관의 행보에 이목이 쏠리고 있다. ◆공단, 재정위기 발판 이슈 주도…협상 고도화 예고 = 지난해 공단은 재정 위기에 따른 조제료 삭감과 총액계약제, 약가협상 기전 추가 등 총체적 제도 개편 이슈화에 성공, 상반기 본격적인 수행에 발을 뗐다.

공단은 지난해 요양기관 수가계약 당시 부대합의 했던 조제료 환산지수 공동연구와 비급여 연구 등 지불체계 개편의 제반 마련을 위해 본격적인 움직임을 보였다.

그러나 공급자협의회의 반발을 잠재우지 못한 채 현재까지 별 다른 진전을 못보고 있는 상태다.

약가협상력 강화를 위해 공단은 심평원 약제급여평가위원회(급평위) 3기 위원으로 합류에 성공했다.

지불자로서 반드시 합류해야 한다는 공단의 2년여에 걸친 주장이 재정 건전화의 대명제 아래 허용된 것이다.

이 과정에서 공단과 심평원은 제약계는 배제된 체 공단만 허용돼 형평성에 위배됐다는 업계의 극렬한 반발을 감당해야 했다. 급평위 신설 당시 공단과 제약계를 동시에 배제시킨 취지는 약제 급여 심의와 평가에 공정성을 높이기 위한 것이었기 때문이다.

이와 함께 공단은 약가협상팀 인력을 상당수 약사로 영입, 배치하는 등 협상팀 인력 구성에도 신경썼다.

사용량-약가연동의 경우 협상 결렬 품목에 대한 복지부의 첫 급여 퇴출 명령이 내려지면서 협상 고도화를 모색했다. 그러나 낙폭과 협상기전의 한계로 그 자체에 대한 실효성에 한계가 있다는 지적은 여전하다.

그럼에도 공단이 지난해 발족, 운영했던 건강보장선진화위원회의 연구 실적이 보건복지부 미래위원회의 상당수 아젠다로 채택돼 당면한 이슈를 연속화시켰다는 점은 주목할만 하다.

공단은 그간 비급여관리 및 진료비 총액계약제, 약가협상 기전의 추가 도입 등 당면한 재정 절감을 위해 구체적인 안을 제시해 왔다.

특히 환급제(Pay-back)를 비롯해 2002년 이후 최근 다시금 이슈로 떠오른 참조가격제는 공단이 지난해부터 이슈화 시켜온 기전 중 하나다.

따라서 공단은 이에 힘입어 하반기 보장성 강화와 진료비 관리, 약가협상 고도화를 위한 세부적 실무개선방안을 도출, 공격적으로 내놓을 것으로 전망된다.

진료비 지불제도의 경우 비급여 관리체계 개선을 비롯해 단계적 도입을 위한 구체적 실행방안을 강구, 이슈화의 강도가 높아질 것으로 보인다.

1차 의료 활성화를 위해 상담과 진료 정교화를 지원하는 환자 병력정보 제공 포털을 구축해 하반기 제공할 예정이다.

약가협상의 경우 가격과 사용량을 포괄하는 약제비 총량규제를 위한 방안으로서의 추가 기전 도입에 적극 영향력을 행사할 것으로 예측된다.

이를 위해 내부 경쟁체제를 도입해 협상 담당자들의 능력을 배양하고 성과를 높이기 위한 노력도 가시화될 것으로 보인다.

또한 사후관리를 위해 평가분석과 부속합의사항 등 후속 실무개선안을 고도화시킬 것으로 전망된다.

◆일반약 DUR·기등재평가 등 하반기까지 과제로 남아 = 그간 시범사업을 통해 필요성이 입증된 요양기관 DUR이 상반기 본격적으로 가동됐다.

당초 유인동기가 적어 의약사 비협조가 우려됐던 DUR은 시행과 동시에 총 적용률 82%로 순조로운 출발을 보였다.

그러나 시행과 동시에 일부 약국에서 일시적 오작동이 일어나 한동안 약국가 반발을 사기도 했다.

이후 심평원은 DUR을 빠르게 안착시키고 내년 자체 청구 S/W 개발을 주로 하는 병원급 이상 의료기관의 사용 확산을 대비한 개발 지원과 교육을 병행하고, 일반약 DUR을 위한 의약품 목록 분류 등 정비에 분주한 상반기를 보냈다.

약제의 경우 심평원은 기타 순환기계용약등 5개 효능군 B등급 목록을 공개하면서 조건부수용 절차를 마련해 2년 6개월이라는 한시적 급여유지 기간을 두고 임상적 유효성 평가를 진행키로 궤도를 수정했다.

업계 파장을 최소화시키기 위한 방책으로 마련된 조건부급여는 그럼에도 이행보증증권, 공동임상 등 전제조건과 저가약 포함 등을 이유로 현재까지도 업계 반발이 큰 상황이다.

현재 심평원은 41개 효능군의 기등재약평가를 진행하면서 5개 효능군의 범위를 벗어나지 않을 방침을 굳히고 있어, 이 같은 업계의 목소리가 하반기 얼만큼 반영될 지 결과가 주목된다.

시장형실거래가 시행의 사후조치로 요양기관에는 구입약가검증 시스템이 새롭게 도입됐다. 이에 따라 심평원은 제약 의약품 공급내역과 이를 대조, 새롭게 의약품 거래와 유통을 관리하면서 오류 유형을 과학적으로 분석, 검토할 수 있게 됐다.

심평원은 이를 바탕으로 하반기 오류 유형에 따른 사전점검기준을 개발할 방침이다.

전국 2만7000여 의과의원을 대상으로 외래처방 인센티브제를 시행, 의료의 질 담보에 대한 점검도 수행했다.

요양기관 현지조사의 경우 공급내역보고와 청구내역 대조로 인한 약국 부당청구 적발이 현지조사의 한 유형으로 자리를 잡으면서 약국가 이슈가 됐다.

심평원은 업무정지 처분기간 중 편법개설 또는 원외처방전 발행기관을 상반기에 이어 지속적으로 점검할 계획이다. 약제에 대한 요양급여 현지조사와 맞물려 급여권에 있는 의료장비에 대한 일제조사도 착수했다.

심평원은 의료장비의 질적·양적 관리를 통해 부당한 급여 청구와 저질 장비 사용을 동시에 차단하기 위해 전국 3만5000곳의 요양기관에서 사용하고 있는 10만여대의 CT·MRI 등 고가의 의료장비에 대한 조사도 벌였다.

지난 6월에는 KT EDI와의 계약 만료를 기점으로 요양기관 통신비 절감과 심평원 업무 효율화를 도모하기 위해 요양기관 무료 진료비청구포털 시스템을 내놨다.

이를 바탕으로 심평원은 하반기 차세대 심사평가 시스템을 구축하고 기능을 고도화시킬 계획이다.

의료자원의 심사·평가 전산연계를 확대하는 한편 요양병원 수가 개선을 위한 작업에 돌입할 예정이다.

이달부터 553개 질병군을 대상으로 진행하는 3차 신포괄수가제의 경우 지역거점 공공병원으로 기관을 확대하고 21개 질환과 과목별로 전문병원을 지정하고 상급종합병원 지정을 위한 평가에 착수한다.

정부의 보장성 강화를 위한 기준 검토의 일환으로 폐암 냉동제거술 등 정책지원과 함께 연속사업인 기등재약평가 등 약제관리도 본 궤도에서 진행할 것으로 보인다.

특히 기등재약은 하반기 41개 군의 평가와 고시를 앞두고 있으며 당뇨병와 소화기관용약제 등 6개 약제에 대한 투약의 일반원칙도 마련할 방침이다.

다만 당초 7월 수행으로 알려졌던 약국 일반약 DUR의 경우 일반약 약국 외 판매 직격탄을 맞으며 약국 협조와 대국민 홍보 등 난제가 얽히면서 시행시기가 불투명해졌다.

이에 따라 심평원은 지속적으로 약사회 등 관련 단체와 기관과 접촉하면서 시행시기를 조율, 하반기 실시 목표를 달성할 계획이어서 추후 진행상황에 귀추가 주목된다.