"진료비 총액제 단계도입…당연지정제 폐지와 연계"

• 안태식 교수팀 수가연구 공청회, 비급여 코드화 단계적 도입

[건강보험 수가제도 중장기발전방안 공청회]

지속가능한 건강보험 수가제도를 위해 당연지정제를 점진적으로 폐지하고 총액계약제의 제도 수용성을 감안해 초반 목표제(Soft Cap)로 시작해 궁극적으로 상한제(Hard Cap)로 가야한다는 연구결과가 도출됐다.

안태식 교수팀은 20일 오후 3시 서울대학교 보건대학원에서 지난해 말 건강보험공단에 의뢰받은 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과 공청회를 열고 이 같은 결과를 발표했다.

이번 연구는 안태식 교수의 총괄 하에 ▲환산지수 표준모형 개발 ▲진료비 지불제도 개편 ▲비급여 규모 파악 및 관리방안이 주제로 지정, 경희대 정형록 교수와 서울대 권순만 교수, 충북대 강길원 교수가 각각 연구를 맡았다.

이번 연구에는 당연지정제 폐지와 총액계약제, 비급여 관리의 구체적 실행방안이 포함돼 있어 추후 공급자단체협의회의 거센 반발이 예고된다.

정형록 교수.

◆건강보험 환산지수 표준모형 개발 = 이번 연구에서는 행위별 수가제도 하에서 의료기관 비효율성을 제고하고 급여와 직접적 연계돼 있는 비급여를 감안한 적정 환산지수를 산출하는 데 그 목적이 있다.

연구팀은 중장기 발전을 목표로 표준모형 개발을 위해 크게 4대 개선방향과 7대 실행과제를 도출했다.

먼저 4대 개선방향으로는 ▲표준자원(원가)에 대한 적절 보상 ▲비급여-급여 상호 결합 일정수준 상호 보조 ▲이해 당사자의 감내할 수 있을 만큼의 경제규모 및 보험자 지불능력 범위 내 수가제도 환산지수 산정(조정) ▲의료기관 특성 반영 유사그룹(군)별 합리적 환산지수 산출이 선정됐다.

이 가운데 비급여-급여가 연관돼 있는 경우 결합된 의료행위로 간주해 적절한 보상을 해야한다는 것이 정형록 교수의 설명이다.

7개 실행과제 추진방향으로는 ▲의료기관 회계분리 ▲경영수지기준 환산지수 모형개발 ▲의료기관 회계정보 신뢰성 제고 ▲표준원가 기반 모형 개발 ▲수가계약 위한 프로세스 재정립 ▲의료기관 종별 유사그룹 기준 세분화 ▲거시지표 활용한 조정률 상한 기준 설정 등의 안이 나왔다.

특히 유사기관의 그룹 세분화와 관련해 정 교수는 "의료기관의 지역별, 특성별 요인을 고려해 환산지수를 조정해 환산지수의 수용성을 제고하고 정책목표를 달성할 수 있다"고 기대했다.

권순만 교수.

◆진료비 지불제도 개선방안 = 이번 연구에 구체적으로 포함된 주제는 총액계약제다.

진료비 지출에 있어서 현재의 개방형 시스템을 일정한도 내에서 폐쇄형 시스템, 즉 총액계약제로 전환해야 할 재정적 당위성 때문이다.

연구를 맡은 권순만 교수는 "우리나라의 행위별수가제도는 건보재정 증감요인에 따라 수가협상을 진행해 좁은 의미에서의 예산'목표'제라 할 수도 있으나 더 큰 틀에서는 총액의 목표와 총액'상한'제로 도입해야 한다"고 주장했다.

권 교수는 서울과 경기, 인천 27개 국공립병원 시범사업을 시작으로 우리나라 총액계약제의 단계적 도입 모형을 제시했다.

시범사업에 이어 1단계로 전국 단위 부문별 총액목표제, 2단계로 지역별 부문별 총액목표제를 진행한다. 1단계와 2단계 실시 기간에는 DRG 질병군을 확대하고 자발적 참여 시 인센티브를 제공하는 방식으로 제도권 유입을 도모한다.

마지막 3단계에 가서는 지역별 부문별 총액상한제로 DRG를 강제실시하는 방한으로 총액계약제를 완성한다.

권 교수는 요양기관 종별 단계적 도입으로 대만의 방식을 채택해 재정 비중이 비교적 작은 한방과 치과를 시작으로 의원, 병원, 상급, 요양병원 순으로 진행하는 방안을 제시했다.

특히 그는 총액계약제를 실시하면서 선택적 계약제, 즉 당연지정제 폐지에 대해 언급했다.

그는 "점진적으로 계약 해지와 탈퇴 기준을 마련해 단계적으로 실시해야 한다"며 "다만 응급실과 전염병, 희귀난치성 치료는 제외해야 할 것"이라고 밝혔다.

강길원 교수.

◆비급여 규모 파악 및 관리방안 = 비급여 부문의 연구를 맡은 강길원 교수는 큰 틀에서 ▲청구지급자료 분석 ▲청구 시 비급여 진료비 기재 방식 ▲전수조사 방식의 인터넷 및 전화조사 ▲의료패널조사를 제안했다.

청구지급자료의 경우 법정비급여와 전액본인부담 항목에 한정하고 비급여 코드 표준화를 단계적으로 도입하는 방안도 나왔다.

성격별 관리에서 병실료 차액의 경우 환자의 뜻과 무관하게 차액지불 시 재원일에 따라 단계별로 차감하고 차감액만큼 입원료 상향조정이 필요하다.

선택진료비는 P4P와 연계, 의료기관별 가산률 체계로 전환해 질을 담보한다. 한시적 비급여와 치과 비급여 일부의 경우 급여확대도 담보돼야 한다.

이 밖에도 강 교수는 비용효과가 떨어지는 로봇수술 등의 부분 또는 미용과 성형 등 선택적 서비스에 대한 소비자 정보제공 강화 필요성도 함께 제시했다.

한편 이번 연구와 관련해 공급자단체협의회는 비협조 공동전선을 구축한 바 있어 공청회에 참석하지 않았다.