국회도서관, 편향된 분업평가 의원들에 전달

• '의사조제 배제로 국민불편하다' 김양균 교수 주장 그대로 제공

국회도서관이 최근 경희대 김양균 교수의 의약분업 평가결과를 여과없이 국회의원과 국회 보좌진들에 전달해 논란이 예상된다.

주요골자는 의약분업이 국민의료비 절감과 항생제 처방률 감소, 환자 알권리 신장 등을 목표로 도입됐지만 모두 명확한 효과를 드러내지 못해 대폭적인 개선이 요망되는 시점이라는 내용이다.

국회도서관은 김양균 교수가 평가한 이 같은 내용의 '의약분업: 시행 10년'을 여과없이 '입법지식DB'에 올렸다.

국회의원과 국회 보좌진 등이 참고할 수 있는 이슈쟁점에 대한 개념정리라는 점에서 국회도서관의 이 같은 평가는 일편형적이라는 비판을 면할 수 없을 것으로 보인다.

국회도서관은 우선 "우리나라는 2000년 7월부터 의약분업제도를 실시하고 있으며 제도 실시 이후 10년이 지난 현재까지 효과에 대한 여러가지 쟁점사항이 논의되고 있다"고 진단했다.

이어 "의약분업제도 도입당시 불분명한 이론에 근거해 설계된 우리나라 분업제도는 소비자의 선택권을 제한하고 있으며, 법제상 의료행위의 일종인 조제행위에서 의사를 배제함으로써 경쟁에 의한 국민의 편익을 제한하고 있다"고 평가했다.

또한 "제도도입의 근거로 제시된 국민의료비 절감과 항생제 처방률 감소, 환자의 알권리 신장 목표 모두 명확히 효과로 드러나지 않은 것으로 분석된다"고 지적했다.

결론적으로 "현재의 의약분업제도는 국민들의 편익측면을 고려해 대폭적인 개선이 요망되는 시점"이라는 게 국회의 '메시지'이다.

국회 야당 측 한 관계자는 이에 대해 "입법지식DB를 개인적으로 많이 활용하지는 않는다"면서도 "하지만 의약분업을 잘 모르는 국회의원이나 보좌진이 이 같은 내용을 접했을 때 일편향된 정보를 일반화시키지 않을까 우려된다"고 지적했다.

국회도서관이 국회에 제공한 의약분업 평가 세부내용

의약분업: 제도시행 10년

1. 배경 및 목적

○ 우리나라는 2000년 7월부터 의약분업제도를 실시하였음. 그러나 제도 실시 이후 10년이 지난 현재까지 의약분업제도의 효과에 대한 여러 가지 쟁점사항이 논의되고 있으며, 제도 도입 시 정책 목표가 과대하게 제시되지 않았는가 라는 지적이 제기되고 있음.

○ 따라서 문제점이 계속 제기되고 있는 의약분업제도에 관한 성과와 정책적 개선 요소를 평가하고 탐색하고자 함.

2. 연구내용 및 연구방법 ○ 본 연구는 의약분업제도에 대한 성과를 평가하기 위하여, 의약분업제도의 정성적 및 정량적 성과를 분류하여 분석함. ○ 정성적 평가는 법ㆍ제도적인 측면에서 의약분업의 이론에 대하여 살펴보며 이를 통하여 우리나라의 의약분업제도 도입 및 운영실태를 살펴봄. ○ 정량적 평가는 외래 이용률, 약제비 증가율 등 제도 실시와 직접적으로 관련된 데이터를 이용하여 제도에 의한 변화를 분석함. ○ 정성적 평가와 정량적 평가를 통하여 의약분업제도의 도입 당시 정책 목표의 달성 정도를 평가하며 정책방안에 대한 시사점을 도출함.

3. 의약분업 원칙 및 이론에 대한 규범적 이해 1) 의약분업 제1, 2원칙의 이해 ○ 우리나라의 의약분업은 약사의 진단 및 처방(불법적 임의조제)을 금지하는 원칙(제1원칙)과 의사의 외래 환자에 대한 조제를 제한하는 원칙(제2원칙)으로 구성됨. ○ 1951년 12월 25일 시행된 「국민의료법」(법률 제221호) 제2조에서 의료·치과의사, 한의사, 보건원·조산원·간호원만을 의료업자로 규정하고 동법 제60조제1호에서 의료업자의 면허 없이 의료업을 행한 자를 2년 이하의 징역, 20만 원 이하의 벌금 또는 과료에 처하도록 하고 있음. 따라서 의약분업의 제1원칙인 약사의 진단 및 처방(불법적 임의조제) 금지 원칙의 연원은 1951년 12월 25일로 거슬러 올라감. ○ 1954년 1월 28일 시행된 「약사법」(법률 제300호) 제18조제1항은 약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없다고 규정하고 있음. 그러나 동법 부칙 제59조는 의사, 치과의사, 한의사, 수의사는 자기가 치료ㆍ사용하는 의약품에 한하여 자신이 조제할 때에는 제18조의 규정에 불구하고 조제할 수 있다고 규정하여 의사의 조제를 합법적인 것으로 인정하고 있음. ○ 1994년 1월 7일 「약사법」에서 의사의 조제와 관련된 부칙 삭제를 내용으로 하는 개정이 이루어져 의약분업에 관한 실질적인 입법조치를 하였으나 1999년 7월까지 5년의 준비기간을 두었고, 1999년 「약사법」부칙을 개정하여 실제로는 2000년 7월부터 시행됨. ○ 따라서, 약사의 진단 및 처방(불법적 임의조제)은 2000년 의약분업 도입 전에도 불법적 행위임. 의사의 조제행위는 「의료법」상 인정되는 의료행위의 하나로서 정당한 행위이며 「약사법」에서도 제한하지 않던 합법적 행위를 2000년 의약분업 제도의 도입으로 외래환자에 대한 조제행위가 원칙적으로 금지되어 불법화된 것임.

2) 영미사회 의약분업의 이해 ○ 영국은 NHS(National Health Service) 체제 하에서 직접 약을 조제하는 의사는 많지 않지만 법적으로 의사의 조제가 금지된 나라는 아님. 1968년 「의약법(The Medicines Act 1968)」에 따르면 의사가 일반 대중을 상대로 약을 조제하는 것은 불법이지만 자신의 환자에게 치료를 위하여 약을 조제하는 것은 허용됨. 즉, 일반적으로 완전한 분업으로 알고 있는 영국에서도 의사의 조제권을 인정함.

3) 소비자의 선택권과 의약분업 ○ 자기결정권은 일반적으로 개인이 그 사적 영역에 관해서 사회나 국가로부터 간섭이나 침해를 받지 아니하고 사적 사항을 스스로 결정하여 자신의 생활영역을 자유로이 형성할 수 있는 권리로써 의료에 있어서 자기결정권의 의미는 매우 중요함. ○ 환자에게는 「헌법」 제10조에서 규정한 개인의 인격권과 행복추구권에 의하여 생명과 신체의 기능을 어떻게 유지할 것인지에 대하여 스스로 결정하고 의료행위를 선택할 권리인 자기결정권이 인정됨. ○ 미국 연방통상위원회(FTC, Federal Trade Commission)는 환자가 의사로부터 조제받을지 혹은 약사로부터 조제받을지에 관한 선택권이 있으며 그것을 보존하는 것이 보건의료 제공자 사이의 경쟁을 촉진하고 가격을 낮추며 서비스를 향상시키므로 환자가 의사로부터 조제받을 수 있는 잠재적 편익(Potential Benefits of Physician Dispensing)을 함부로 박탈해서는 안된다는 입장을 표명하고 있음. ○ 이러한 관점에서 본다면 우리나라의 의약분업은 환자가 의사로부터 조제받을 수 있는 권리를 제한하는 것이고, 기관분업 형태의 의약분업은 환자의 의료기관 내 약사로부터 조제받을 수 있는 권리, 즉 의료소비자의 선택권 혹은 자기결정권을 제한하고 있음은 분명함.

4) 의사의 의료행위와 조제 ○ 대법원은 ‘의사의 의료행위’라 함은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 수술을 시행하여 질병의 예방 또는 치료행위와 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위를 말하는 것으로, 여기에서 ‘진찰’이라 함은 환자의 용태를 관찰하여 병상과 병명을 규명·판단하는 작용으로 그 진단 방법으로는 문진, 시진, 청진, 타진, 촉진, 기타 각종의 과학적 방법을 써서 검사하는 등 여러 가지가 있고, 위와 같은 작용에 의하여 밝혀진 질병에 적합한 약품을 처방, 조제, 공여하거나 시술하는 것이 치료행위에 속한다고 반복적으로 판시하고 있음(대법원 1978.9.26. 선고 77도3156 판결, 1981.12.22. 선고 80도2974 판결, 2000.2.25. 선고 99도4542 판결, 대법원 2001.7.13. 선고 99도2328 판결 등 참조).

○ 이처럼 대법원은 조제를 의료행위의 하나로 보고 있으며 진찰ㆍ처방은 조제와 구분되는 행위로 파악하고 있음. 대법원은 의약분업 전후를 불문하고 조제는 진찰ㆍ처방과 구분되나 의사의 의료행위 중 하나로서 파악하고 있으며, 의약분업 전 의사의 조제는 적법한 행위로 인정하고 있음.

4. 외국 사례 1) 일본 ○ 일본은 임의분업으로 의약분업을 실시하고 있으며 의약분업률의 제고는 정책목표의 하나로써, 이를 위해 막대한 정책적 노력을 경주해 왔음. 현재에도 후생노동성은 의약분업에 대한 평가를 매년 실시하는데, 평가 대상 정책목표는 의약분업률의 제고임. ○ 그러나 임의분업으로써 의약분업제도를 시행한지 50년이 지난 현재까지도 의약분업률이 약 56%에 불과하고 상당수의 국민들이 원내에서 처방과 조제를 받는 것을 선호하고 있음. 2) 대만 ○ 대만은 약국이 의료기관 내ㆍ외부 어디에 있든 조제는 약사가 담당하도록 한다는 점에서 직능분업의 형태를 가지고 있음. 처방은 의사, 조제는 약사가 담당하지만 의사가 의료기관 내에 약국을 개설하여 약사를 고용할 수 있도록 허용함. ○ 이에 따라 환자는 의료기관 내의 약국에서도 조제를 받을 수 있으며 원외의 약국에서 조제를 받을 수도 있는데, 이를 현지에서 쌍궤분업(Two Tier System)으로 표현하고 있음. ○ 전체적으로 원외 처방률은 2007년 약 20.8%에 불과하고, 의료기관 내에서 처방과 조제를 모두 받으려는 소비자의 비율이 매우 높음. 즉 대만 국민들의 상당수가 의료기관에서 처방과 조제를 받는 것을 선호하고 있음. 이에 따라 의약분업률은 계속적으로 약 20% 수준에 머물고 있는 상황임.

5. 의약분업의 계량적 성과평가 1) 통계적 변화 ○ 외래 이용량 변화 분석

- 의약분업이 의료 서비스 이용행태에 영향을 끼쳐 환자의 외래 내원일수에 영향을 준다면, 의약분업 예외지역과 적용지역 간 외래 내원일수의 변화율에 차이가 있을 것임.

- 분석결과, 의약분업 적용지역의 경우 외래 내원일수는 증가하는 추세이나, 예외지역의 경우 증가와 감소가 동시에 나타남. 두 집단의 외래내원일수의 크기 차이가 약 40배 가량으로, 절대값의 증분을 상호 비교하는 방법은 무리가 있음. 따라서 변화율을 중심으로 분석하면 통계적으로 의약분업이 외래 내원일수에 미치는 영향이 두 집단 간에 상이하다고 말할 수 없음. 즉, 통계적으로 의약분업에 따른 외래 이용량의 변화 효과를 판단하기 어려움.

○ 국민의료비 변화 분석

- 전체적으로 의약분업이 의료이용비용증가에 미치는 영향은 불명확하지만 당초 의약분업이 목표로 한 국민의료비의 대폭감소는 이루어지지 않은 것으로 분석됨.

- 국민의료비 시계열분석, 총 진료비 및 급여비 분석에 의하면, 의약분업의 영향은 통계적으로 유의미하지 않으며 의약분업 시행 전 정부가 목표로 한 국민의료비용 대폭감소와는 거리가 있다고 보임. 국민의료비용이 의약분업을 전후로 하여 감소하지 않고 증가하고 있다는 점, 오히려 시간이 지날수록 GDP 대비 국민의료비용의 비율이 증가하는 추세라는 점에서 정책적 목표인 의약분업에 따른 국민의료비의 대폭감소와는 거리가 있음.

○ 항생제 처방률 변화 분석

- 항생제 처방률의 변화를 보면, 의약분업 이후 지속적으로 감소하는 추세를 보이고 있는 것으로 조사됨.

- 그러나 건강보험심사평가원(2004)의 보고에 따르면, 항생제의 처방건수는 줄어들고 있을지 모르나, 그 처방량은 OECD국가들의 평균을 웃돌며, 2004년의 처방량이 2003년보다 오히려 늘어났다는 연구결과가 보고됨.

- 우리나라의 전체 항생제 사용량을 보면, 2003년에는 인구 1,000명당 23명이 날마다 항생제의 하루 용량을 먹은 것으로 환산됐으며, 2004년에는 24명 가량으로 계산됨. 그동안의 처방률 조사·연구에서는 항생제 처방률이 2003년 31.9%에서 2004년 30.3%로 줄어든 것으로 나타났지만, 실제 항생제 복용량은 오히려 늘어난 것임.

- 의약분업제도의 효과를 확인하기 위한 의약분업 예외지역과의 분석을 보면, 통계적으로 전체 상병 항생제 투약일수율은 의약분업지역과 예외지역의 차이를 보이지 않음.

- 즉, 의약분업제도의 실시에 의한 항생제 처방 감소 효과는 미비한 것으로 평가되며 오히려 건강보험심사평가원의 감독이 항생제 처방률 감소에 영향을 준다고 판단됨.

2) 설문조사 ○ 임의조제 및 대체조제에 대한 시민 인식조사

- 처방전 없이 처방전이 필요한 전문의약품을 구매한 경험이 있는 시민의 비율은 6%로 조사됨. 수치상으로 적은 경우이지만 일부 불법 조제가 이루어지고 있다고 볼 여지가 있음. 다만 설문이 지난 3년간 한번이라도 전문의약품을 처방전 없이 구입한 경우를 묻고 있기 때문에, 실제로 이루어지는 비율은 6%보다 훨씬 낮을 가능성이 높음.

- 대체조제의 요건인 생물학적 동등성의 개념에 대해서는 정확히 이해하는 시민이 적음. ‘복용 후 치료효과가 유사하고, 부작용이 유사하게 적다’고 이해하는 경우가 45%로 가장 많고, ‘복용 후 치료효과가 유사하다’고 이해하는 경우가 21%로 그 다음을 차지함. 실제 의미인 ‘복용 후 혈중 농도가 유사하다’고 이해하는 경우는 2%로 매우 적음.

- 이는 일반시민의 인식과 대체조제의 요건이 현저하게 차이가 있다는 점을 보여주는 것으로 향후 대체조제 요건을 변경해야 하는 경우 주요 고려 사항이 될 수 있음.

- 대체조제를 위해서는 의사와 환자의 사전 동의가 모두 있어야 한다는 응답이 65%로 높은 것으로 보아 현행 대체조제의 절차요건과는 다른 점이 있음. 시민의 알권리와 선택권을 위해서라도 대체조제를 시행함에 있어 환자의 사전 동의를 중요하게 생각할 필요가 있을 것임.

○ 시민 알권리의 충족 여부

- 의약분업 이후 조제료의 상승(의약분업 전 150원에서 의약분업 이후 2000년 10월 1일 4,300원으로 인상)을 알고 있는지에 대한 설문조사 결과 다수의 응답자가 이를 인지하지 못한 것으로 나타남. ‘강제 의약 분업’ 이후 조제료가 증가한다는 것을 인지하고 있었던 응답자는 15%로 85%의 응답자들이 조제료 증가는 인지하지 못함.

- 약사의 조제과정에서 약품명을 전달하기 위해 가장 적절한 정책방향이라 생각하는 것을 조사한 결과 조제 내역서를 따로 발급하는 것이 적절하다는 응답이 57%로 가장 높게 나타남.

- 조사결과, 정책 시행과정에서 발생할 비용에 대해서 홍보가 부족한 측면이 있으며, 현재 조제과정에서는 약사가 조제 내역을 서면으로 알려줄 필요는 없으나 대다수의 시민들이 조제 내역서를 따로 발급하는 것이 좋겠다는 의견을 제시한 것으로 보아, 약국에서 조제 내역서를 발급하는 방안도 검토할 필요가 있는 것으로 보임.

○ 조제처와 선택분업 선호 조사

- 조제료가 5,000원으로 동일하고 환자가 모두 지불한다고 가정할 때, 의료기관에서 약을 조제하겠다고 응답한 사람이 73%로 약국에서 조제하겠다고 응답한 27%보다 2배 이상 많음.

- 현행 강제분업과 환자의 선택에 따라 의료기관이나 약국 조제를 선택할 수 있는 선택분업에 관한 선호도 조사결과, 선택분업에 관한 태도는 선택분업으로 인한 비용절감효과가 연간 1~2조 원인 경우까지 포함하면 긍정적으로 응답한 비율이 73%에 해당하여 상대적으로 높은 비율을 보이고 있다고 할 수 있음.

6. 결론 1) 제도 도입 취지와 결과

○ 의약분업은 약물 오남용 방지와 환자의 알권리 향상, 국민의료비의 절감등 몇 가지 취지에 근거하여 제도를 도입함. ○ 실제 연구결과 및 사회 환경상 환자의 알권리는 많은 부분에서 신장됨. 이는 의약분업에 의하여 환자들이 조제를 받기위한 약국 방문의 절차를 거침으로써 조제에 대한 인식을 하게 된 점과 제도도입 이후 사회적 이슈로 의약품 처방, 조제 관련 정보가 전국적으로 유통된 점에 기인함. ○ 그러나, 국민의 알권리를 제외한 다른 부분에 있어서 제도도입 효과를 판단하기 어려운 실정임. 이는 의약분업 실시 이전 의약정협의회에서 논의된 처방목록 전달과 같은 협의사항이 준수되지 않은 점, 성분명 처방을 불허하여 환자가 원할 경우 제네릭 처방을 가능하도록 하여 환자에게 약가 선택권을 주지 못한 점, 의사관련 단체의 정부 정책에 대한 협조 거부 성향, 정부의 정책 준비성 결여 등 여러 부분에서 원만한 합의점을 찾지 못한 점에 기인함.

2) 연구결과 종합 ○ 의약분업 제도의 효과는 제도적, 개념적 정의의 불명확화로 인하여 의약분업 시행 당시 설정한 효과에 비추어 분명치 않음.

○ 또한 통계결과, 의약분업을 통해 외래 이용량은 증가했다고 볼 수 있으나, 비용 측면에서 국민의료비와 약제비 등에 미치는 영향은 분명치 않으며, 오히려 전체적인 비용을 상승시킨 측면이 존재함. 또한, 항생제 처방을 통해 본 공급자 행태의 변화 부분에 있어서는 의약분업의 영향을 추정하기 어려움. 이는 의약분업 시행의 가장 큰 명분 중 하나인 항생제 오ㆍ남용에 대한 문제가 제도 시행 10년이 지난 현재까지 해결되지 않고 있음을 의미함.

○ 의약분업 제도를 시행한지 10년이 지난 현재, 의료현장에서는 여전히 의약분업에 대한 규범적 정의가 모호하며, 그 성과 또한 제시되지 못하고 있음. 이는 제도 시행 과정상의 문제를 포함하여, 근본적으로 의약분업제도의 설계가 문제가 있음을 드러내는 것이며 이에 따라 불필요한 요소를 제거하고, 필요한 요소를 수정 및 보완하여 의약분업 제도의 실행 취지를 되살려야함.