내원일수 조작·무자격자 조제, 어떻게 잡을까?

• 심평원·공단 현지조사, 수납대장 대조에 CCTV 판독까지

요양기관 허위·부당 청구 행위들은 보건복지부 명령 하에 진행되는 건강보험심사평가원과 건강보험공단의 합동 현지조사에서 대부분 물증이 드러나므로 해당 기관들의 소명은 쉽지 않다.

그렇다면 내원일수 부풀리기와 진료 내용 허위 조작, 무자격자 처방·조제, 고가약 바꿔치기 등 의료기관과 약국 허위 청구는 어떤 방식으로 입증될까.

현지조사를 통해 적발되는 종류는 허위청구, 의약품 실구입가 위반, 차등수가 등 산정기준 위반, 무자격자 진료 및 조제·투약(진료·약제비 허위 청구), 비급여 진료 후 급여 청구, 급여 절차 위반, 비상근 인력 악용, 고가약 바꿔치기 대체청구 등이 주류다.

일단 복지부 의뢰에 의한 정기조사의 경우 복지부와 심평원, 공단이 한 팀을 꾸려 청구 또는 지급내역 분을 토대로 축적해 온 데이터 마이닝으로 부당 개연성이 높은 대상 기관들을 중심으로 선정하는 것이 조사의 시작점이다.

선정은 심평원의 경우 급여비 심사 및 평가결과를 토대로 자료제출을 거부하거나 제보가 접수된 요양기관 등을 중심으로 하며, 공단은 진료내역 신고나 수진자 조회와 내부 종사자 공익신고 등을 추가해 진행한다.

이 밖에 검경, 감사원 등을 통해 인지된 기관도 포함된다.

특히 이들 대상 기관은 조사의 실효성과 시급성, 조사여건과 시기 등을 감안해 적정 수를 선정하기 때문에 거의 대부분 위법사항이 드러난다는 것이 심평원과 공단 측의 설명이다.

심평원은 팀장을 맡아 조사계획 수립과 대상 선정, 조사 실시 및 정산심사, 처분 등 일련의 제반업무를 주도적으로 실시하며 공단은 수진자 조회 등 급여사후관리 부문을 지원하게 된다.

기관이 선정되고 현지조사에 나서면 조사팀은 먼저 해당 요양기관의 인력과 시설, 장비 등의 현황과 진료·조제 기록부와 본인부담금 수납대장, 급여비(약제비) 계산서 등 법정 보존의무 서류 등을 모두 확인한다.

이때 심평원의 청구내역을 바탕으로 사실관계를 확인하되 의심가는 사항에 대해서는 공단의 수진자 조회까지 덧붙인다.

그러나 환자와 요양기관이 서로 짜고 허위 청구하는 등 각종 변수에는 수진자조회도 무용지물이다. 때문에 현지조사팀은 요양기관 CCTV 판독이나 공단 지사 조회자료 등 다양한 자료와 기법을 통해 가짜 환자를 잡고 있다.

조사과정에서 사무장 의료기관과 카운터 약국 등 불법 사실이 추가로 확인되는 사례도 적지 않다는 것이 공단과 심평원의 설명이다.

최근에는 고가약 처방을 싼 약으로 조제한 뒤 다시 원래 약으로 대체청구 해 부당이득을 취하는 약국들을 심평원이 취합한 제약사 공급내역과 약국 청구내역을 대조해 적발하기도 해 현지조사 기법이 진화하고 있음을 반증하고 있다.

심평원과 공단은 "현지조사에서 부당행위가 적발되거나 조사를 거부하면 업무정지 또는 과징금, 위반사실공표와 형사고발, 면허자격 정지 등 일련의 처분이 뒤따른다"며 "현지조사 대상의 상당수가 적발되기 때문에 위법을 저지르지 않는 것이 최선"이라고 조언했다.