"의원은 사무장 진료, 약국은 카운터 조제·투약"

• 심평원, 요양기관 현지조사 허위·부당청구 사례 공개

의료기관 내원일수를 허위로 조작 또는 실제보다 부풀려 청구하거나 약국 무자격자가 조제·투약·복약지도 뒤 청구하는 등 의약사 허위·부당청구 백태가 드러났다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 현지조사를 통해 밝혀낸 치과를 포함한 의원과 병원, 약국 및 한의원 등 요양기관 허위· 부당청구 유형과 사례를 7일 공개했다.

먼저 A의원의 경우 실제 내원하지 않은 직원의 가족과 친척, 지인 등의 명의를 도용해 진료 받은 것으로 진찰료와 주사료, 이학요법료 등의 진료내역을 컴퓨터에 입력하고 요양급여비용으로 부당하게 청구하다 적발됐다.

이와 함께 비급여 대상을 진료하고 전혀 다른 급여 상병으로 이중청구해 급여를 챙긴 사례도 있었다.

B산부인과 의원은 신생아를 2층 신생아 입원실에서 진료·간호하고, 산모를 3~4층에서 각각 진료·간호하면서 신생아 입원료를 관련 입원료(AG411)가 아닌 모자동실입원료(AG412)로 산정해 부당청구하다 적발됐다.

간호조무사나 사무장이 진료 또는 시술로 급여를 청구한 경우도 있었다.

C의원에서는 물리치료사가 오후 5시에 퇴근한 후에도 간호조무사가 물리치료를 시행하고 부당하게 요양급여비용으로 청구했다.

D의원은 의사의 건강상 사유로 사무장이 환자들을 진료하고 내역을 서면 진료기록부에 기록 후 청구하고 원외처방전까지 발행해 부당하게 급여비를 챙겼다가 덜미를 잡혔다.

병원급 의료기관 사례를 살펴보면 E요양병원의 경우 '상세불명의 치매(F03)' 상병 등의 입원 환자에게 영풍제약 디멘틴정(A25055541, 661900170, 1262원)을 1일 2회 12일분과 1일 1회 1일분 총 25정을 의사가 처방·투약하지 않았음에도 진료기록부에 허위 기록하고 이에 따른 급여비 3만1550원을 허위 청구했다.

이와 함께 요양병원 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군 등의 환자들에게 디멘틴정을 투여치 않았음에도 투여한 것처럼 허위 청구한 사실도 드러났다.

요양급여에 소요된 약제의 비용은 요양기관이 실제 사용한 약제의 실구입가로 산정해야 함에도 이를 다르게 청구하다 적발된 사례도 있었다.

F병원은 디멘틴정(A25055541, 661900170, 상한금액 1262원)을 2500정(500정×5회) 구입하면서 2500정을 할증 받아 5000정을 사용하고서도 실구입가 산출 시 할증 수량을 포함치 않고 약제비용을 산출해 실제 구입가와 다르게 요양급여비용을 청구하다 적발됐다.

약국의 경우 의원에서 미리보낸 처방전을 환자의 약국 내방과 무관하게 모두 청구해 들통나기도 했다.

G약국은 인근 의원의 직원이 임의로 환자들의 처방전을 미리 보냈지만 환자가 오지 않았음에도 조제한 것처럼 부당하게 청구했다.

의사 몰래 싼 약으로 대체조제 해놓고 원래의 고가약으로 청구하다 적발된 사례도 있었다.

H약국은 처방전에 하원제약 하원레보설피라이드정(A25803041/651501860, 172원)이 기재됐음에도 의사 몰래 근화제약 근화돔페리돈정(A07205721/652600040, 32원)으로 변경(수정)조제 한 후 원래 처방된 의약품으로 청구했다.

카운터가 조제부터 복약지도까지 모두 하다 적발된 약국도 있었다.

J약국 약사는 내방한 모든 환자에 대해 스스로 조제 및 투약, 복약지도를 하지 않고 무자격자 카운터에게 모두 시키고 이를 자신이 한 것처럼 부당하게 청구하다 덜미를 잡혔다.