과도한 기대? 제약, 약가협상 예상 사용량 헛짚어

• 공단 김진이 차장, 정교한 가이드라인 개발 필요성 역설

제약사가 공단과의 약가협상에서 지표로 내놓고 있는 예상 사용량이 과대계상 돼 협상에 성공한 의약품 중 78%가 사용 감소를 보인 것으로 나타났다.

건강보험공단 보험급여실 김진이 차장은 26일 연대의대에서 열린 보건의료기술평가학회 공개강좌에서 '협상 의약품의 재정영향분석'을 주제로 이 같은 협상 상황을 설명했다.

의약품 예상 사용량은 신규약제로 인해 나타날 재정 흐름을 예측할 수 있는 중요한 결정지표로, 우리나라의 경우 약제급여적정성평가와 약가협상 시 중요 고려사항으로 부상하고 있다.

김 차장이 공개한 공단 협상자료에 따르면 협상에 성공해 등재된 의약품 92품목의 1년 뒤 실제 청구량을 비교한 결과 변동이 없거나 30% 사용량 증감을 보인 의약품은 14품목에 불과했고 대부분의 증감 폭이 50% 이상 벌어졌다.

특히 사용량 감소율이 50%에서 100% 이하인 의약품은 분석에 사용된 92품목 중 60품목으로 65%를 차지했다. 그만큼 공단의 재정영향 분석 및 예측이 정교하지 못하다는 것이다.

김 차장은 "시장 상황은 경쟁품목 퇴출, 영업정책 문제, 대체약 급여범위 변동 등 예측치 못하는 변수들이 많다"면서 "그러나 현재와 같은 결과치는 재정영향 분석의 중요성을 감안할 때 좋지 않은 성적이라 볼 수 있다"고 진단했다.

공단은 약가협상 시 제약사가 내놓는 예상 사용량 자료를 협상약과 대체약의 특성과 시장 점유율을 감안, 수정하는 선에서 활용하고 있으며 대체약제 가중평균가에 외국 약가 동향을 크게 활용하고 있어 약제비 증가에 효과적인 방어를 못하고 있는 실정이다.

이에 대해 김 차장은 "재정압박에 시달리는 현 상황에서 이제는 재정영향 분석이 약가결정의 중요 의사결정 구조로 작용해야 한다"고 밝혔다.

즉 공단이 협상 시 의약품 사용 비용과 병용 등 주요 포커스를 가격으로 맞추는 만큼 제약사는 협상 시 비용-효과뿐만 아니라 보험자의 지불 가능성을 증명해야 한다는 것이다.

김 차장은 "그간 예상 재정영향 분석이 정교하지 못했기 때문에 세밀한 가이드라인을 개발, 반영해야 한다"면서 "다만 개발 시 보험자 관점과 전문가 참여, 이해 당사자들의 반영 통로와 자료원 규정이 수반돼야 한다"고 제안했다.

이와 함께 김 차장은 "우리나라의 건보재정 상황에서 지불체계가 총액계약제로 개편될 경우를 대비해 약제 지불 범위를 어느정도 허용할 것인 지에 대한 문제도 대비해야 할 것"이라고 덧붙였다.