대형병원 외래경증환자 약값 최대 60% 자부담 추진

• 복지부, 본인부담률 조정방안 제안…진료비도 상향 조정

대형병원 외래 경증환자 집중화 완화대책의 윤곽이 나왔다.

경증환자가 대형병원을 이용한 경우 외래 진료비 본인부담률은 최대 80%, 약값은 60%를 자부담하도록 상향 조정하는 방안이 핵심이다.

복지부는 이 같은 내용의 ‘대형병원 외래 경증환자 집중화 완화 대책’을 건강보험정책심의위원회(건정심) 제도개선소위원회에 3일 논의안건으로 상정한다.

또한 대형병원 외래이용 현황분석(11~12월), 각 방안별 재정추계 보완(12월), 제도개선소위 2차 토의(12월) 등을 거쳐 내년 2월 건정심 전체회의에 상정해 대책을 최종 확정한다는 계획이다.

정부가 제시한 외래 본인부담률 세부 조정방안은 초진환자와 재진환자로 나눠 접근된다.

◆경증환자 본인부담률 조정안=세 가지 방안이 제시됐다. 먼저 중증질환을 제외한 질환을 경증으로 간주하는 내용이다.

중증기준은 1년 이내 입원률 및 진료비 총액이 모두 상위 25% 이상인 상병을 중증으로 간주한다. 나머지는 경증이 되는 셈이다.

이 경우 중중외 질환으로 내원한 경우 본인부담률을 현행 50~60%에서 60~80%로 상향 조정한다.

두 번째 방안은 의원의 다빈도 50위내 상병을 경증으로 간주하는 내용이다. 물론 환자 개별 특성을 고려해 예외는 인정한다.

외래 본인부담률은 1안과 마찬가지로 현행 50~60%에서 60~80% 상향 조정으로 같지만 약값 부분이 추가된다.

경증 외래환자가 상급종합병원이나 종합병원에서 처방받은 경우 약값 본인부담률은 현행 30%에서 40~50%로 높인다는 것.

세 번째 방안은 다빈도 외래 상병 중 10개 내외의 초경증 질환을 분류하는 내용이다. 환자 특성은 고려하지 않는다.

초경증 질환으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받으면 본인부담률은 현행 60%에서 전액(100%)으로, 약값은 30%에서 60%로 대폭 올린다. 종합병원의 경우 본인부담률 80%, 약값 본인부담률은 50%로 조정한다.

◆재진환자 본인부담률 조정안=두 가지 방안이 제안됐다. 첫 번째 안은 경증과 중증 구분이 애매하다는 전제하에 초진은 무조건 중증으로 인정하고 재진은 경증으로 간주하자는 내용이다.

재진환자가 상급종합병원 외래를 이용하면 본인부담률은 60%에서 80%, 종합병원에서는 60%로 상향 조정한다.

두 번째 방안은 검사결과 확인과 확정 진단을 통해 재진까지는 대형병원 진료 필요성을 인정하되, 이후에는 주기적 진료(약처방, 추적관리 등)이므로 대형병원에서 진료해야 할 필요성이 낮다는 판안에 따라 재재진 환자의 외래 본인부담률과 약값 본인부담률을 조정하자는 제안이다.

재재진환자가 상급병원을 이용하면 본인부담률은 80%, 약값 본인부담률은 50%로 상향되고, 종합병원은 각각 60%, 40%로 조정한다.

복지부는 이와 관련 “제도개선의 일차적 목표가 대형병원 외래 쏠림현상 완화인 점을 감안하면 의원의 다빈도 50위내 상병에 대해 외래 및 약값 본인부담률을 동시에 인상하는 것이 가장 효과적”이라고 제안했다.

이어 “본인부담증가 대상 폭이 상대적으로 넓고 증가폭도 높은 점을 고려할 때 초경증질환자 중심 적용 방안과 재재진 환자 외래 및 약값 본인부담률 인상안을 차선으로 검토할 만 하다”고 덧붙였다.