심평원 심사기준 들쑥날쑥…지원간 최대 두배 편차

• 이애주 의원, 병원불만 사실로 입증…"일관성 높여야"

건강보험심사평가원(심평원)의 심사기준이 지원에 따라 제멋대로라는 병원들의 불만이 사실로 확인됐다.

유사진료행위에 대한 진료비 삭감률이 지원에 따라 최대 두 배까지 편차가 발생한 것으로 자체 분석결과 드러난 것이다.

이같은 사실은 심평원이 한나라당 이애주 의원에게 국감자료로 제출한 ‘건강보험심사평가원의 심사품질 수준측정 방안’ 자료를 통해 밝혀졌다.

이 의원에 따르면 이 분석자료는 2008년 12월 청구자료를 이용해 각 지원간 ‘심사 일관성’을 측정하기 위한 것이다. 대상은 다빈도 외래상병인 ‘무릎관절증’을 선정했다.

분석결과 심평원 본원을 제외한 전국 7개 지원 가운데 E지원은 삭감률이 0.109%에 그쳤으나, G지원의 경우 삭감률이 2배에 가까운 0.213%에 달했다.

청구건수가 많기 때문에 각 지역에 따라 의료기관들의 청구 경향은 유사할 것이라는 점을 감안하면, 이는 심평원의 각 지원들마다 심사기준을 일관되지 못하게 적용하고 있음을 보여준다고 이 의원은 주장했다.

세부 진료내역 상위 5개 항목에 대해서 삭감률을 비교해도 그 차이는 확연히 드러났다.

가령 무릎관절증 환자에 대한 표층열치료의 경우 A지원의 삭감률은 0.06%에 그친 반면, G지원은 0.162%에 달해 2.7배 이상 차이가 났다.

이 의원은 “심사 일관성 문제는 이미 일선 의료기관들이 경험적으로 불만을 제기해 왔고, 고객만족도 조사에서도 심사자별, 심사시기별, 부서별, 지원별, 실별 기준이 상이하게 적용되고 있다는 불만이 지속적으로 나왔다”고 지적했다.

또한 “심평원 내부 직원들을 상대로 설문조사에서도 심사 품질에서 중요한 요소로 ‘심사의 일관성’을 꼽는 직원이 22.5%인 370명으로 가장 많은 비율을 차지했다”고 밝혔다.

이 의원은 그러나 “심사의 일관성을 제고하기 위한 심평원의 노력은 아직 미흡한 점이 많다”면서 “2008년에 불과 3개 지표에 대해 심사일관성 지표를 산출해 개선을 시도했으나 이중 1개 지표는 심사조정율의 편차가 더욱 커졌다”고 주장했다.

그는 “앞으로 심사 일관성을 측정하기 위한 지표를 확대하고 보다 명확한 심사기준 확립과 투명한 정보공개를 통해 일관성 있고 신뢰할 수 있는 진료비 심사기관으로 발돋움해야 할 것”이라고 주문했다.