"브레이크없는 리베이트...약제비절감 실패"

• 의약분업 효과 부정적...'포지티브' 한방에 기대

-------------------------- ①의약분업의 성과와 비판적 시각 ②의약분업을 둘러싼 의약계의 쟁점들 ③의약분업의 정착의 장애요인들 ④의약분업의 남은 과제와 향후 전망 ⑤국회가 바라보는 의약분업 ----------------------------------------

의약분업 6년에 대해 복지부는 약제비 절감 효과는 미흡하지만, 약물오남용 차단을 위한 시스템 구축은 달성했다고 평가하고 있다. 처방전 공개와 복약지도 의무화를 통한 국민의 알권리 신장, 의약품 사용과정의 합리화 등을 일궈냈다는 것이다. 그러나, 이 역시 완전히 정착된 것은 아닌데다, 약제비 절감으로 인한 보험재정 안정화도 달성하지 못했다.

처방전 2매 발행...국민의 알권리 신장?

국민의 알권리 신장은 정부가 내걸었던 주요 기대 효과 중 하나다. 이를 위해 의사의 처방전을 공개하는 것이 핵심이었다. 의사의 처방전 2매 발행을 의무화하고, 이 가운데 1장은 환자가 보관토록 했다.

그동안 정보의 비대칭성으로 상대적 약자인 환자를 의료소비의 주체로 끌어올린 셈이다. 즉, 의사의 처방과 약사의 조제에 대해 의료소비자인 환자가 전혀 개입할 수 없었던 기존 시스템을 180도 뒤집는 조치이기도 했다.

복지부는 이를 통해 의약품 정보에 대한 환자의 알권리를 확보하고 의약서비스의 질적 수준을 향상시키는 계기로 작용했다고 바라보고 있다.

‘의약분업의 추진경과 및 성과’라는 복지부의 내부자료에 따르면 의사의 신중한 처방유도와 약사의 처방에 대한 이중검토로 인한 약화사고 방지 등이 가능해졌다고 적시하고 있다.

특히 의사의 처방전 없이 소비자가 약국에서 자유롭게 전문약을 구입할 수 없게 됨에 국민건강 증진에 기여하고, 의약품 사용의 투명성 확보로 오남용 감소 등의 효과가 나타나고 있다는 것이다.

그러나, 지난 2002년 시민단체의 설문조사 결과 일반 국민의 51.4%만이 처방전 2매를 받았다고 답변했다. 아직도 많은 의료기관에서 이를 준수하고 있지 않고, 복지부의 기대효과도 적잖이 엇나가고 있음을 반증하는 대목이다.

불성실한 복약지도...유명무실한 의.약사의 이중점검

처방전 2매 발행이 의사에게 지워진 의약분업의 몫이라고 한다면 약사에게는 ‘성실한 복약지도’라는 의무가 생겼다.

지난 2000년 11월 작성된 의약정 합의사항에도 처방조제시 환자에게 필요한 복약지도를 하도록 했고, 일반약 판매시에도 필요하면 복약지도를 할 수 있도록 법에 규정했다.

약사의 처방전 이중점검을 통해 병용 및 연령금기약물 등을 걸러내 약화사고를 막겠다는 것이 제도시행의 목적이었다.

그러나, 지난 2004년 한국소비자보호연맹이 실시한 복약지도에 대한 설문조사 결과는 30.4%에 달하는 약국이 불성실한 복약지도를 하고 있는 것으로 나타났다.

이처럼 처방전 2매 발행과 복약지도가 제대로 이뤄지고 있지 않은 이유는 법적 의무화 조항이긴 하지만 처벌조항이 없는 탓이다. 이미 법제화된 상태에서도 복지부가 이를 수수방관하고 있는 것 자체가 의약분업의 의지를 의심케 한다는 비판도 제기되고 있다.

처방전 2매 발행의 불이행과 불성실한 복약지도는 분업이 추구하는 이중점검 시스템을 무력화하는 결과로 이어진다.

이는 또 의심처방에 대한 약사의 확인의무가 제 역할을 하고 있지 못하다는 것과도 연계된다. 의사의 응대가 제대로 이뤄지지 있지 않고, 간호사나 사무장이 전화응대에 응하는 경우가 허다하다. 의약사간 상호 비협조적인 태도는 약화사고시 책임소재를 따지는 불유쾌한 결과를 낳게 한다.

복지부 관계자는 “의약사간 의견교환이 이뤄지는 것은 너무나 당연하다”면서 “자칫 의약사간 자존심 때문에 약화사고시 책임소재로 연결될 수 있다”고 지적한 것도 같은 맥락이다.

복지부 “의약품 오남용 줄었다”...보건의료계 “글쎄”

복지부의 내부 평가자료에 따르면 분업 이전에는 약가마진 등 경제적 이윤동기나 환자유치 차원에서 의약품을 과다하게 사용하고, 특히 의료기관은 약국과의 차별을 위해 주사제를 과용하는 행태가 있었다고 지적했다.

실제로 분업 이후에는 이같은 항생제 및 주사제 등의 사용이 줄어드는 경향을 보이고 있다. 심평원의 ‘의약분업 전후 처방 및 조제내역 분석’이라는 자료를 인용, 의원의 진료건당 항생제 처방 품목수는 2000년 5월 0.90개에서 2004년 5월 0.51개로 43.3% 감소했다고 복지부는 설명했다.

또, 의원의 처방 가운데 항생제가 포함된 처방건수 비율 역시 2000년 5월 54.70%에서 2004년 5월 38.79%로 줄어들었다.

여기에 제약회사의 항생제 총판매량을 복용가능한 환자수로 환산할 경우 2003년 4분기(1억5,269만명)가 1999년 3/4분기(2억2,702만명)에 비해 32.7% 감소했다고 설명하고 있다.이는 국내 총 항생제 판매량의 약 60%를 차지하는 15개(판매량 상.중.하 각 5개사) 제약회사 판매량 분석한 결과라고 제시하고 있다.

이와 함께 주사제 사용량 역시 의원의 보험급여 청구건당 주사제 품목수는 2000년 5월 0.77개에서 2004년 5월 0.42개로 45.5%가 감소했고, 의원의 처방 가운데 주사제가 포함된 처방건수비율 역시 같은 기간 동안 60.82%에서 34.64%로 43.0%가 줄어들었다고 복지부 자료에서는 언급하고 있다.

아울러 약국에서 임의조제시 많이 사용되던 스테로이제가 이의 금지에 따라 사용량이 줄어들었다고 복지부는 분석했다. 의원의 보험급여 청구건당 스테로이드제 품목수도 같은 기간 동안 0.19개에서 0.15개로 21.1% 감소한 것으로 나타났다.

복지부의 평가와는 달리 이같은 수치는 의약분업의 직접적인 효과라기 보다는 심평원의 약제적정성평가 등 다른 요인이 작용했음을 배제할 수 없다는 게 보건의료계의 일반적 시각이다. 따라서 이같은 정량적 통계를 의약분업의 효과에 직접 대입하는 것은 분업의 본질을 흐릴 수 있다는 지적이다.

예상 빗나간 약제비 절감효과...복지부도 수긍

분업 이후 전문약 시장이 76%를, 일반약 시장이 24%를 차지고 있다는 사실은 큰 의미가 있다. 분업의 대상인 전문약 시장이 지속적으로 팽창하는 것은 고가약 사용증가와 인구고령화에 따른 의약품수용의 자연 증가에서 원인을 찾을 수 있다.

그러나, 본질적으로는 부적절 또는 과잉의 소지가 있는 의사의 처방행태가 크게 개선되지 않았음을 의미하기도 한다.

이는 복지부도 자체 평가를 통해 인정하고 있는 대목이다. 분업이 불필요한 과잉투약을 방지하고 고가의 주사제를 경구약으로 대체함으로써 약제비를 절감시킬 것으로 예상했지만, 빗나갔다는 것이다.

복지부는 그 이유를 의사의 고가약 처방경향 탓이라고 꼬집었다. 처방전 발행 의무화와 실거래가상환제 도입으로 요양기관의 의약품 취급에 따른 마진이 사라진 뒤 의사의 처방행태가 고가약 위주로 바뀌었다는 것이다.

실제로 대체가능한 동일성분, 동일함량, 동일제형 제품 가운데 약값이 가장 비싼 품목을 분석한 결과 분업 직전인 2000년 5월에는 36.2%를 차지하던 것이 2004년 3월에는 47.1%로 늘어났다.

앞서 지적한 대로 의약품 사용량이 많은 노인인구의 증가와 신약개발에 따른 초고가 의약품이 등장함에 따라 상대적으로 분업의 약제비 절감효과를 상쇄시킨 것도 한 원인이라고 복지부는 분석하고 있다.

대체조제 지지부진, 약제비 ‘발목’...지역처방목록 제출이 관건

동일성분의 약품인 경우 굳이 오리지널을 쓰지 않게 되면 환자의 본인부담은 물론 약제비도 절감돼 보험재정에 적지 않은 도움을 준다는 것도 복지부의 당초 기대였다. 따라서 현 정부에서 공약으로 내걸었던 대체조제 활성화가 지지부진한 것도 약제비 절감에 부정적 영향을 미쳤다고 할 수 있다. 더욱이 성분명처방은 엄두도 내고 있지 못한 상황이다.

정부의 공약처럼 아직까지 저가약 대체조제의 효과는 크게 피부로 와 닿지 않는다. 지난 2004년의 경우 총약제비 6조3,535억원에서 생동성 인정품목의 대체조제 청구액은 겨우 2억9,000여만원에 그쳤다. 이는 총 약품비 지급액중 저가약 대체조제 청구액이 차지하는 비율이 고작 0.005%를 차지하고 있음을 말해준다.

인센티브를 지급한 금액을 빼고 나면 실제로 보험재정 절감액도 2,913만원 정도밖에 되지 않는다.

2005년에는 약국 4,694곳에서 총 9만1,060건의 대체조제가 이뤄졌지만, 그 액수는 6억378만원에 머물렀다. 다만 보험재정절감액은 전년 대비 157.2%가 늘어난 4,580만원이었다.

복지부도 대체조제 활성화를 위해 고심하고 있지만, 뾰족수는 없다. 다만, 의약정 합의사항과 약사법에 정해진대로 의료계가 지역처방의약품목록을 제출하는 것이 가장 큰 효과를 발휘할 수 있을 것으로 보고 있다.

복지부 관계자는 “분업 정착 전에는 지역처방목록을 제출하는 것은 상당한 의미가 있다”면서도 “그러나, 아직까지 강제조항이 없어 지켜지고 있지 않다”고 말했다.

이 역시 의약계가 첨예하게 대립각을 세우고 있는 쟁점이어서 복지부로서는 진퇴양난의 입장이다.

약제비, 담합, 리베이트 “포지티브로 한방에 해결”

“의약분업은 약에 대한 헤게모니 쟁탈전.” 복지부의 한 관계자는 의약분업에 대한 가장 큰 문제점을 담합과 리베이트라고 지적하면서 이같이 표현했다.

의약품에 대한 이윤이 존재하고 있고, 그 이윤에 대한 집착 때문에 분업 자체를 훼손하는 담합과 리베이트가 상존한다고 꼬집었다.

실제로 재경부 이찬우 복지경제과장도 지난 2월 국정브리핑 기고문을 통해 “제약사 등이 병원 처방전에 자사의 약제가 포함되도록 하는 영업력에 치중하고 있고, 이런 결과로 나머지 약값의 10∼25%의 불법적인 리베이트 관행이 만연하고 있는 실정”이라고 비판한 바 있다.

담합 역시 마찬가지다. 유시민 복지부장관은 지난 2월 인사청문회 과정에서 “분업을 저해하는 요인으로 의약사간 담합 등이 있다”면서 문제해결을 위해 노력하겠다고 밝힌 바 있다.

다만 복지부는 이를 적발해내기란 결코 쉽지 않다고 토로한다. 복지부 관계자는 “담합이 의약분업이란 이중점검 기전이 작동되지 않게 할 수 있다”고 비판하면서도 “그러나 현실적으로 적발하기는 어렵다”고 말했다.

따라서 약에 대한 투명성이 확보되는 순간 의약분업이 궁극적으로 완성의 길로 접어들 수 있다는 것이 복지부의 판단이다. 이를 위해 지난 5월 발표된 포지티브 리스트 시스템이 유용하게 활용될 수 있다는 것이다.

현재 2만여개의 품목수를 첫해에는 1만개 수준으로 대폭 정리한 뒤 해마다 1,000품목 정도를 줄여 나간다면 과잉영업으로 인한 리베이트도 급격히 감소할 것이란 말이다.

특히 약가 경제성평가와 유통투명화도 함께 진행되는 만큼 약가 거품이 줄어들어 리베이트와 담합근절, 약제비 감소로 귀결될 것이라고 복지부 관계자는 설명했다.

이밖에 복지부는 임의조제와 과잉처방약제비, 의약간 불균형 법조항 등도 의약분업의 저해요인으로 판단, 이에 대한 해법찾기에 고심하고 있다.