약가계약제 도입 신중하라

기획예산처 장관이 느닷없이 ‘ 약가계약제’를 꺼내든 것은 취지야 십분 이해하지만 그 배경이 자못 궁금하다. 이번 발언이 ‘한국사회안전망 대해부’라는 포럼에서 제기된 것이기에 단순히 사적인 견해를 피력한 것으로 볼 수는 있다. 하지만 기획예산처 장관의 입장에서 발언한 것이라면 주무부처인 보건복지부나 건강보험공단에 약가계약제를 시행할 것을 주문하는 ‘압력’으로 비춰지기에 충분하다.

때마침 이튼 날 열린 '보건의료선진화 비전 토론회'에서 약가계약제가 제기된 것도 좀 그렇다. 단순히 정황만을 보면 복지부나 공단 등이 약가계약제와 관련한 밑그림을 그리고 있거나 모종의 가닥을 잡고 있는 것이 아니냐는 의구심을 받을 만하다. 더구나 실구입상환제가 유명무실한 제도로 전락하면서 보험약가 제도 전반에 대한 개선의 목소리가 커진 상황이다. 복지부는 어떤 방식으로든 보험약가 결정이나 보험등재 시스템에 메스를 가하지 않으면 안 되는 시기에 있다는 점이다.

의약분업 시행 전에 전격 시행된 실구입가상환제는 예상과는 달리 좌충우돌을 거듭하면서 정착을 하지 못했다. 노마진이어야 할 보험약들이 이제는 공공연하게 마진이 붙어 다닌다. 그러다보니 고시가인 보험약 상한가는 거품가격이라는 비아냥이 끊이질 않아 왔고 가입자 단체나 시민단체 등에서는 보험약 등재나 가격결정에 문제가 많다고 지적해 왔다. 그래서 약가계약제는 가입자와 시민단체들을 중심으로 지난 2002년부터 줄곧 거론돼 왔던 사안이라는데 공감이 간다.

약가계약제는 이제 수면위로 떠올랐다. 학계와 시민단체 등에서만 거론하는 주제가 아니라 정부와 보험공단 등에서도 공식적으로 약가계약제를 거론하고 있다. 따라서 약가계약제는 앞으로 충분한 논의와 면밀한 연구·검토가 필요하다. 실구입가제가 취지는 좋았지만 시행착오를 거듭하다 실패했듯이 약가계약제도 취지만 생각하고 신중하게 접근하지 않거나 구체적인 실행방안을 강구하지 않는다면 실패할 수 있다는 뜻이다.

현행 보험약 등재와 보험약가 결정은 심평원 약제전문평가위원회와 복지부 산하 건강보험정책심의위원회를 거친다. 물론 제약회사가 등재신청을 하면 심사하는 방식이기 때문에 네거티브 심사 시스템이다. 이 과정의 장점은 전문가들이 심도 있는 심사를 하고 각계의 사람들이 두루 참여해 또 다시 검증하는데 있다. 현행 보험약 등재나 가격결정이 그렇게 비합리적이지 않다는 의미다.

우리는 실구입가제에 대해서는 반드시 수술이 필요하다는 입장이지만 약가계약제는 신중해야 한다는 입장이다. 약제비를 억제하겠다는 대의명문은 좋지만 ‘가격’은 시장경제의 축이라는 것도 생각을 해야 한다. 보험약가는 공공성을 근간으로 하기는 하지만 보험약도 가격이 매겨진 재화가 거래되는 시장에서는 공급과 수요의 범칙을 전면적으로 무시할 수 없다는 것이다. 기업에게는 가격이 기업의 운명을 담보하는 것과 같기에 적정가격을 유지하는데는 시장논리가 어느 정도 가미되는 것을 피할 수 없다는 것이다.

지난해 기준으로 약제비 총액은 약 5조원에 달해 전체 건보재정의 약 28% 규모를 차지했다. 현행 보험등재약을 기준으로 약가계약제를 시행한다면 정부는 향후 몇 년간 약제비 총액을 5조원으로 묶을 수 있다. 아니면 포지티브 방식으로 포지티브 리스트를 별도로 가져갈 경우 약제비를 대폭 줄이는 것이 가능하다. 그러나 총액개념으로 약제비를 통제하는 것은 제약기업들의 연구·개발 의욕을 싹부터 자르는 것임은 물론 포지티브 방식은 비급여 품목을 확대해 환자부담을 증가시킬 상황을 만든다. 계약을 할 때도 엄밀히 약자의 위치에 있는 제약사들이 과연 제목소리를 낼 수 있는가도 의문이다.

보험재정을 절감하자는 취지에 우리는 동감한다. 하지만 공급자를 지나치게 옥죄는 방식이 되어서는 안 될 뿐만 아니라 환자부담이 늘어나서도 안 된다. 현행 보험약가 결정 시스템을 좀 더 보완하는 방법에 대해서도 여지를 남겨두고 충분히 고민해 봐야 한다. 약가계약제를 지나치게 경직되게 도입하거나 부작용을 감안하지 않은 채 시행하면 의약품 유통시장은 더 튀들릴 개연성이 높다.

공단의 조사에 따르면 약가계약제에 대해 46%가 찬성, 38.5%는 반대하는 것으로 나타났다. 시민단체는 찬성, 학계와 연구기관 등은 중도, 심평원과 제약사 등은 반대 입장에 각각 있는 것으로 안다. 우리는 제약사 편들기라는 비판을 감수하고서라도 약가계약제 도입은 신중해야 한다는 것을 권고한다. 자유시장 경제의 첨병인 가격은 계약으로 관리될 성질의 것이 아니다.