보험약 '평가→협상·조정' 절차 밟아 등재

• 약제전문평가위 폐지...약제급여평가위-조정위 신설

|보험약, 어떤 과정 거쳐 급여목록 오르나|

정부가 ‘포지티브 리스트’제를 도입키로 함에 따라 종전에 보험등재 여부와 약가를 결정했던 심평원 ‘약제전문평가위원회’는 사라지게 됐다.

대신 심평원에 평가업무를 맡을 전문위원회가 신설되고, 건보공단이 제약사와 보험약값을 논의하는 협상기능이 추가됐다.

제약 요구가 낮은 약 경제성평가 간소화

3일 복지부에 따르면 보험의약품 리스트 관리를 위해 종전에는 심평원 약제전문평가위 심의를 거쳐 복지부 건강보험정책심의위원회에서 최종 확정했던 약가 및 보험등재 결정 시스템이, 복지부와 심평원, 건보공단 3자간 네트워크로 확대 개편된다.

급여 리스트 등재절차를 살펴보면, 먼저 급여 등재를 희망하는 제약사는 심평원의 가칭 ‘약제급여평가위원회’에 평가자료를 제출해야 한다.

전문가 그룹인 약제급여평가위에서는 제약사가 제출한 자료를 바탕으로 임상·경제성은 물론 비교국가·기등제품과의 가격비교 등을 종합적으로 평가한다.

예상 사용량이나 환자 수가 적은 경우, 기 등재품목과 개선효과가 유사하면서 낮은 가격을 제약사가 요구한 경우 등은 ‘간이경제성평가’로 갈음한다.

다시 말해 임상적 유효성 위주로 평가를 진행하고, 비용·효과성(경제성) 부분은 간소하게 처리한다는 얘기다.

약제급여평가위, 제약사·의약단체 배제

종전 약제전문평가위원회에는 의약단체나 제약협회 관계자 등이 참가했으나, 전문가 이외에는 약제급여평가위에 참여할 수 없다.

약제급여평가위 평가를 마친 품목은 건보공단과 약값을 협상해야 한다. 협상이 결렬되면 급여 목록에 올라갈 수 없음은 당연지사.

유시민 장관은 “협상기구 설치나 내용, 과정 등은 보험자가 알아서 할 일”이라고 밝혀, 협상권과 함께 재량권도 공단에 모두 넘겨줬다.

공단은 가격협상을 위해 필요한 경우 자문위원회를 둘 수도 있다고 보고 있지만, 우선은 약제급여평가위 평가결과를 이해하고 판독할 수 있는 전문가들을 중심으로 조직내에 협상팀을 설치한다는 계획이다.

세부사안은 복지부 차관을 단장으로 공단과 심평원, 의료계 등이 참여하는 T/F팀에서 논의할 것으로 알려졌다.

진료상 필수의약품 조정위서 급여이탈 방지

진료상 필수의약품이나 비용효과성이 뛰어난 제품이 약값협상이 결렬돼 급여 리스트에 오를 수 없게 되거나 의도적으로 비급여를 선택하는 것을 방지하기 위한 기구도 별도로 마련된다.

복지부 산하에 설치될 조정위원회가 그 것. 조정위에서는 진료상 반드시 필요한 필수의약품이 급여 리스트에서 이탈하지 못하도록 묶어두는 역할을 한다.

비용효과성이 뛰어나지만 공단에서 협상이 순조롭지 못한 품목도 조정대상에 포함된다.

복지부는 이같은 조정역할을 수행하기 위해 제약사와 의약단체, 소비자단체, 공익위원 등으로 조정위원회를 조직한다는 계획이다.