“국내의사, 스타틴처방 너무 저용량 쓴다”

• 유럽 석학 피터시버 박사, 스타틴 OTC발매 '약제비절감' 긍정

고혈압·고지혈증 치료경향에 대한 견해를 밝히고 있는 피터시버 박사

“일본, 한국을 비롯한 아시아권 나라들은 고지혈증 치료제인 '스타틴'을 처방시 너무 저용량을 사용하고 있다”

최근 내한한 유럽의 고혈압분야 석학인 피터시버(영국왕립대학& 183;사진)박사는 25일 데일리팜과의 인터뷰를 통해 이같이 밝히고 “스타틴은 매우 안전한 제제이므로 확실한 용량을 처방하는 것이 좋고 너무 저용량으로 쓰는 것은 바람직하지 않다”고 지적했다.

시버박사는 24일부터 양일간 국내 연구자들에게 최근 최종결과가 발표된 'ASCOT' 임상을 설명하기 위해 내한했으며 출국전 가진 인터뷰를 통해 고혈압, 고지혈증 치료에 대한 견해를 밝혔다.

적정 처방용량을 묻자 “아토르바스타틴의 경우 초기용량으로 10mg 사용시 36%의 관상동맥(Coronary)사고 위험을 감소시켰다”라며 “추후 20mg에서 40mg까지 증량하는 것이 좋다. 관상동맥 질환이 확실하게 있는 경우 80mg을 사용해야 한다”고 설명했다.

또한 시버박사는 최근 영국서 저용량의 심바스타틴이 일반의약품(OTC)으로 판매되고 있는 것에 대해 '약제비절감' 차원에서 긍정적이라고 밝혔다.

그는 “저용량 스타틴을 OTC로 발매하는 것은 다음 두가지 이유로서 전세계적 추세가 될 것”이라며 “그중 하나는 스타틴이 아스피린과 같은 상당히 안전한 약제라는 점이다. 어찌보면 아스피린보다 더 안전하다고도 볼 수 있다"고 밝혔다.

이어 "두 번째는 많은 정부들이 스타틴으로 인한 비용부담을 않고 있다. OTC발매는 재정절감차원에서 긍정적인 효과를 가져온다”고 설명했다.

ASCOT연구결과 입증된 암로디핀과 아토르바스타틴과의 병용효과에 대해서는 “이들의 병합제제인 카듀엣이 혈압과 지질등 2개의 위험요소를 동시에 공략하고 있다는 점에서 눈여겨 볼수 있을 것”이라고 강조했다.

이어 “영국에서는 발매 전이라 의사들과 카듀엣에 대한 토론을 벌일 기회가 없었지만 'polypill'과 복합적인 위험 관리의 개념을 긍정적으로 평가하므로 카듀엣에 대한 수용도는 높을 것"이라고 내다봤다.

아울러 "카듀엣 약가가 노바스트와 리피토를 각각 사서 복용하는 것에 비해 저렴하고 합리적이라면 문제가 없아고 본다"라며 환자부담을 줄여준다는 점을 강조했다.

이와관련 화이자측은 노바스크와 리피토 병합제제인 '카듀엣'을 내년초 발매한다는 목표이다.

카듀엣 PM인 김희연 과장은 “가격과 보험가이드라인이 확정되는데로 국내 시판할 것”이라며 “아마도 내년1월정도 런치할 수 있을 것이며 노바스크와 리피토 각각의 가격보다는 저렴할 것”이라고 밝혔다.

한편 암로디핀과 아토르바스타틴과의 상호작용에 관한 ASCOT하위분석 결과는 내달중순 열리는 미국심장협회(AHA)에서 발표될 예정이다.

다음은 시버박사와의 일문일답.

Q. 국내에서는 카듀엣이 의사의 처방권을 침해한다는 일부 지적이 있다. 용량을 의사 맘대로 조절하지 못하고, 약제 선택도 제한적이라는 말인데, 예를 들어 의사는 노바스크와 크레스토를 처방하고 싶지만 카듀엣은 그런 선택을 불가하게 한다. 이에 대해선 어떻게 생각하는가? 의사가 원치 않으면 처방하지 않을 것이다. 유병률, 사망률 등 확실한 데이터가 나와있는 두가지 약제를 사용하는 것이 비용측면에서 부담만 되지 않는다면 좋은 선택이 될 수 있을 것이다.

Q. 저용량 스타틴사용에 비판적인데 '조금 쓰려면 아예 안 쓰는 게 낫다'고 이해해도 될까? 아니다. 안쓰는 것보다는 적은 양이라도 쓰는 것이 낫다. 영국의 경우 저용량의 스타틴은 OTC로 일반인들이 쉽게 구해서 복용할 수 있도록 하고 있다. 콜레스테롤 수치를 몰라도 저용량의 스타틴을 일주일에 한번, 하루에 한번 복용하는 사람들이 많다. 이들은 콜레스테롤 수치와 상관없이 스타틴을 복용함으로써 심혈관계 질환으로부터 자신을 보호할 수 있다고 믿는다.

Q. 11월 美심장협회에서 발표된다는 ASCOT sub-analysis의 내용은? 11월에 America Heart Association에서 발표되는 내용은 BPLA (Blood Pressure Lowering Arm, 혈압강하군)와 LLA (Lipid-Lowering Arm, 지질강하군)를 기반으로 한 상호작용에 관계된 내용으로 LANCET에 게재 예정이다. 혈압 치료에 있어서 암로디핀 베실레이트와 아토르바스타틴의 상호작용으로 인해 병용 요법이 효과가 있다는 것으로 이는 처음으로 입증되는 데이터이다.

Q. ASCOT 임상이 2만명대상의 대규모이지만 영국, 스웨덴, 노르웨이, 아일랜드 등 유럽인만을 대상으로 하고 있다. 콜레스테롤 수치가 다른 한국을 비롯한 동양인에게도 임상결과가 적용 가능하다고 보는가 암로디핀과 아토르바스타틴의 심혈관계 위험 사망률 감소효과는 콜레스테롤 수치와 상관없다. 따라서 한국인에게도 적용가능할 것이라고 본다. 또한 한국인의 평균 콜레스테롤 수치도 200~220으로 세계평균과 크게 다르지 않다고 알고 있다.

Q. 고혈압 환자들의 심혈관질환 예방을 위해 ARB계열이나 베타 블로커에 포커스가 맞춰져있었지만 최근 들어서는 CCB 예방 효과, 특히 암로디핀 베실레이트가 주목 받고 있다. 암로디핀 베실레이트가 실제로 심혈관계 예방에 어느 정도 효과가 있는가? 지금까지 심혈관계질환 관련 단일약제 비교 연구는 없었다. ALLHAT과 ASCOT 연구와 같이 2개 이상의 약제를 비교한 연구는 있었다. 하지만 종합적인 결과를 볼 때 암로디핀 베실레이트는 기존만큼 혹은 그 이상의 효과를 제시하고 있음은 분명하다.

Q. 직접적으로 말해 ASCOT Study 의미는 무엇인가? ASCOT BPLA (Blood Pressure Lowering Arm, 혈압강하군)의 결과에 따라 유럽의 혈압 가이드라인이 수정될 예정이다. 이는 관상동맥질환의 증거가 없는 고혈압 환자의 경우, 베타 블로커를 1차 선택 치료제로 선택하지 말아야 한다는 것을 포함하게 될 것이다. 가이드라인 변경에 대한 또 다른 이유는 베타 블로커의 경우 당뇨를 발생시킬 수 있기 때문이기도 하다.

Q. 당뇨와 ASCOT과의 관계는 어떤가? ASCOT 만은 아니지만 지금까지의 많은 연구에서 베타 블로커와 이뇨제의 취약점은 당뇨를 증가시킨다는 것이다. 이는 ALLHAT과 INSIGHT, ASCOT 등이 증명하고 있다. 당뇨가 증가하면 그만큼 심혈관계 질환 위험이 증가할 수 있으며, 이에 베타 블로커는 앞으로 처방되지 않을 것으로 생각된다.

Q. 아테놀올의 경우 뇌졸중 예방에 포커싱되어 있다고 알고 있다. ASCOT 연구에서 암로디핀 베실레이트가이 뇌졸중 예방에 있어 아테놀올에 비해 비교우위를 가지는지 알고 싶다. 이는 의심의 여지가 없다. 아테놀올이 뇌졸중 예방에 있어 효과가 탁월하다는 연구가 그간 많았다. Medical Research trial 에서 LIFE 연구에서는 로살탄이 아테놀올보다 우수했다. 또한 이번 ASCOT 연구에서 볼 때 암로디핀이 아테놀올보다 우수한 효과를 보였다는 것을 종합해볼 때 아테놀올은 뇌졸중 예방에 있어선 여러 계열의 고혈압 약제 중 최악이라 할 수 있다. 이제까지 모든 임상에서 아테놀올은 최악의 결과를 보여 주었다. 최근 란셋(LANCET) 에서 발표된 자료에서는 베타 차단제를 일차 치료제로 사용치 말 것을 권고하고 있기도 했다.

Q. 로살탄과 암로디핀…서로 비교 임상은 아니지만 굳이 비교 우위를 매긴다면? 로살탄과 비슷한 발사르탄과 암로디핀 베실레이트를 비교 연구한 VALUE 임상을 빌어 얘기해 보면, 암로디핀 베실레이트가 발사르탄에 비해 혈압 강하 효과가 더욱 우수했으며 뇌졸중 및 기타 심혈관계 이환율 및 사망률에서 더 우수했다. 이에 실제로 영국에서는 ARB를 고령 환자에게 일차 치료제로 권고치 않고 있다.

Q. ASCOT에서 비치명적, 치명적 관상동맥질환이 10% 감소되었다고 하는데 이는 ASCOT의 규모에 비할 때 너무 작은 수치 아닌가? 또 이뇨제가 효과가 없다고 했는데, JNC7은 처방을 권장하고 있다. 이는 어떻게 생각하는가? 10% 라는 수치는 유의한 것은 아니었다.. 그 이유는 먼저 첫째로, 임상 자체가 예상보다 조기종료 되었기 때문에 1차 종료점을 평가하기에 충분치 못했다. 시작 단계에서는 1,150여건에 연구 종료를 예상했었는데, 903건에 그쳤다. 둘째, ASCOT의 BPLA (Blood Pressure Lowering Arm, 혈압강하군), LLA (Lipid Lowering Arm, 지질강하군) 중 LLA는 조기종료 되었고, BPLA는 계속 진행되면서 스타틴이 지속적으로 투여되었다. 이에 end point ratio는 떨어지게 되었는데, 보통 나이가 많아질수록 endpoint는 올라가는데 비해 여기서는 반대가 된 것이다. 마지막으로, 임상을 처음 시작하는 95년도 보다 심장 전문의들의 practice가 상당히 업그레이드됐다는 것이 이유가 될 수 있겠다. 최근에는 스텐트 시술과 같은 적극적이고 공격적인 치료를 하고 있다. 결과적으로 post hoc 연구 진행에서 1차 종료점 (primary endpoint)를 1,200까지 끌어올려 14% 차이를 얻을 수 있었다. 이는 유의한 결과라 생각한다.

Q. ASCOT과 ALLHAT 연구를 비교한다면? ALLHAT과 ASCOT의 일대일 비교는 힘들다. 이는 사과와 오렌지를 비교하는 것과 같다. ALLHAT 연구에서는 고용량 이뇨제를 사용해 혈압강하 효과는 우수했으나 대사 문제가 발생했다. 물론 이뇨제는 대부분의 혈압강하제보다 단기간의 강하효과는 좋다. 그러나 당뇨와 포타시움 (K+)의 증가와 같은 대사 장애를 일으킬 수 있다는 것이 가장 큰 문제다. ALLHAT에서는 다른 임상에서는 흔히 적용하지 않는 기준으로 심부전으로 진단 내렸다. 이는 매우 조심스럽게 접근해야 하는 문제이다. 영국을 포함한 유럽에서는 1차 선택 치료제로 CCB를 처방하는데 CCB가 이뇨제에 비해 당뇨 발생 위험을 줄이기 때문이다. 또한 영국 고혈압 치료에 대한 ABCD 가이드라인에서는 AB는 55세 이하에게, CD는 55세 이상, 즉 노인환자에게 처방할 것을 권고하는데 최근 ASCOT 연구 결과가 반영되어 특히 베타 블로커는, 나이가 많은 환자들에게는 당뇨의 위험성으로 인해 처방되지 않고 있다. 만약 당신에게 두 가지 약이 있는데 둘 다 혈압을 강하시켜주고, 뇌졸중의 예방하고, 심혈관계질환 위험을 낮춰준다고 하자, 그러나 하나가 당뇨 발생 위험성을 가지고 있다면 당신은 어떤 약을 선택하겠는가?

Q. 국내에서도 이미 대사증후군은 논란의 정점에 있는 질환이다. 대사증후군의 인자들이 많겠지만, 그 핵심인자는 고혈압, 고지혈증일 것이다. 이번 ASCOT 연구가 이와 같은 대사증후군 치료에 어떤 영향을 미칠까? 대사증후군의 원인으로는 혈압, 콜레스테롤, 당뇨, 흡연 등 복잡한 요소들이 영향을 미친다. 또 그 중 가장 쉽게 생각되는 것이 혈압, 지질, 혈당과 같은 요소인데, 우리는 여기서 범위에 대한 전반적인 평가가 필요하다. 각각의 인자들을 별도로 보지 말고, global risk intervention을 고려해야 한다. 즉, 통합적인 위험인자 관리가 중요하다. 그런 측면에서 2개 이상의 위험 인자를 공략하고 있는 약제인 카듀엣은 큰 의미가 있다. 카듀엣은 2대 위험인자인 고혈압과 콜레스테롤을 공략하는 복합제로 특히 그 효과를 입증받은 암로디핀 베실레이트, 아토르바스타틴이라는 2개의 약제의 장점을 모두 지닌다.

Q. 카듀엣의 의미가 두 가지 위험인자를 동시에 관리 가능하다는데 있다면, 앞으로의 대사 증후군을 치료할 수 있도록 복합제들이 4~5개의 위험인자를 한번에 조절하는 것이 가능할까? 약 2년 전 BMJ (British Medical Journal)에 polypill에 관련된 내용이 발표된 적 있다. 이와 같이 이러한 약제가 55세 이상 위험군에 투여된다면 실로 수 천명의 생명을 구할 수 있을 것이다. 물론 이는 이론적으로는 가능하다. 하지만 일부에게는 매우 유해한 결과를 낳을 수 있다. 예를 들어 모든 사람에게 아스피린을 주면 일부는 출혈과 같은 부작용을 겪게 되는 것과 같다. 이러한 문제들에 있어 타협점을 찾은 첫 번째가 카듀엣일 것이다. 앞으로는 CCB, ARB, statin 또는 강압제와 강압제를 섞은 복합제도 가능할 수 있을 것이다. 하지만 복합제에 있어 고려할 것은 기술적으로 과연 가능한 것인지 여부이다. 약제들은 섞어 놓으면 우리가 예기치 않았던 화학적 변화와 작용을 일으킬 수도 있기 때문이다.

Q. 카듀엣이 새로운 개념의 약이라면, 카듀엣이 고혈압을 포함한 대사증후군 치료에 미치는 영향은 무엇일까? 복합제에 대한 나라마다 수용 상황이 각기 다르다. 미국의 경우 화이자의 기대만큼 성공적이지 못했는데, 그 이유는 미국은 JNC7 가이드라인을 따라 이뇨제 처방을 권장하고 있기 때문이다. 이에 반해 유럽에서는 CCB를 1차 선택 치료제로 처방하고 있고 유럽 가이드라인에서는 고혈압 환자에게 스타틴을 함께 써야 한다고 권고하고 있으므로 시장에서 좋은 반응을 얻을 것이라 확신한다. 가장 중요한 건 카듀엣과 같은 복합제가 고혈압 환자를 대상으로 한 새로운 치료와 관리의 개념을 전달했다는데 있다. 고혈압 환자의 위험인자를 고려하고 혈압 뿐만이 아니라 통합적 위험인자의 관리가 중요하다는 계기를 만들었다는 것이다.

피터시버 박사 약력

現 런던 왕립대학 임상 약학

-치료학 교수 現 영국 런던 세이트 마리 병원 명예 자문 위원 前 영국고혈압학회 회장, 혈압 및 심혈관 연구 유럽 자문회 회장

학력 캠브리지 대학 의학사, 석사 런던 의학박사 영국 왕립의사협회 특별 회원