‘유별난’ 건강보험 “사회주의 의료와 근접"

• 홍성주 원장, 의료분야 시장원리 도입 강변...무상의료論 ‘조롱’

“건강보험은 세계 유례가 없는 유별난 보험시스템...의료에 대한 국가의 간섭과 규제측면에서만 본다면 거의 사회주의 의료에 가깝다”

‘의료와 사회포럼’ 정책위원장을 맡고 있는 인월 지산의원 홍성주 원장은 시사웹진 ‘뉴라이트닷컴’에 기고한 의견글에서 보건의료계의 ‘무상의료’ 운동을 비판하면서, 한국의 건강보험 제도에 대해 이 같이 훈수를 두고 나섰다.

홍 원장은 무상의료는 “사회주의 좌파혁명의 노스탤지어”, “쓸모 있는 바보들의 쓸 데 없는 거짓말”, “착시현상이자 그림의 떡”이라는 표현으로 평가절하한 뒤, “무상론자들이 무상의료 실현이 가능한 것처럼 말하는 것은 건강보험의 ‘국가(사회)주의적 통제시스템’에 근거한 논법이다”고 주장했다.

건강보험제도의 연역과 관련해서도 “공적의료보험은 공급자 강제와 보험수가제를 두 축으로 하는 국가의 직접적인 통제시스템으로 출발, 1998년에는 말 많던 ‘의보통합’을 통해 전일적인 국가통제 의료시스템인 ‘건강보험’으로 발전해 왔다”고 밝혔다.

그는 이어 “의료를 생산하는 ‘민간의료업자’는 대부분 ‘의사’이지만 건강보험공단은 이들에게 매달 월급처럼 진료비를 지불하기 때문에 ‘생산을 민간이 담당하고 있는’ 의료현실은 무시되기 십상”이라고 불만을 표시했다.

특히 “정부의 가격통제로 의료기관들이 허준을 능가하는 희생정신으로 ‘손해 본’ 저가 보험진료는 ‘비보험진료’ 수익으로 보상될 수 있어야 유지되는 체제”라며 “이런 의료체계를 그대로 놔둔 채 비급여 일체를 급여로 전환하게 되면 의료기반 시설이 붕괴되거나 더 심각한 진료왜곡과 불균형을 초래하게 되는 것”이라고 강조했다.

홍 원장은 “과거 대다수 국민의 의료소외 문제를 해결하고 최단시일내 전국민의료보험을 달성하기 위해 불가피했던 반액보장의 ‘진료비할인제도’인 ‘국가주의 건강보험체계’를 시장과 경쟁원리로 개편, 정상화·선진화하는 길 만이 실질적 의료보장을 이루는 유일한 길”이라고 주문했다.

뉴라이트닷컴에 실린 기고문 전문

사회주의 좌파혁명의 노스텔지어

- 무상의료 쓸모있는 바보들의 쓸데없는 거짓말 (16) 무상의료 기획은 ‘착시현상’이자 '그림의 떡' 1. 한국 좌파의 ‘혁명주의 노선’은 공식적으로 폐기된 적이 있는가?

무상의료가 왜 거짓말인가를 논변하기에 앞서 필자가 무상의료를 주창하는 자칭 개혁가, 진보주의자들에게 던지고 싶은 질문이다. 오늘날 한국 좌파가 안고있는 많은 문제들은 80년대 ‘대학생’ 운동의 ‘관념적 혁명주의’에 그 뿌리를 두고 있다고 생각한다.

중부지역당 같은 지하 혁명조직은 이제 사라졌지만, 우리나라 사회운동이 과거 ‘혁명주의 노선’을 온전히 극복했다고 보기는 어렵다. 예전 혁명가들이 과거를 성찰하기보다는 오히려 자랑스럽게 생각해 왔다는 점에서 더욱 그렇다. 혁명주의 노선은 오늘날에도 전 사회분야에서 ‘비공식적으로’ 맹위를 떨치고 있다.

중심에서 주변으로, 거시적 체제변혁에서 미시적 문화영역으로, 과학적 혁명운동관에서 도덕적 설교와 개혁 포퓰리즘으로 양태와 영역만 바뀌었다. 이러한 ‘관념적 혁명주의’는 오늘날 교육과 의료, 인권, 민족, 여성, 시민운동 등의 분야에 깊게 천착해 있으면서 ‘이데올로기의 과잉과 독선’이라는 폐해를 낳고 있다.

2. 사회주의 무상의료 혁명노선의 기원

좌파의 무상의료사상은 원래 80년대 <보건의료운동>에서 출발했다. ‘보건의료운동’이란, 노동자 계급혁명에 복무하기 위한 부문운동으로서 보건의료 엘리트와 보건계열 학생들의 혁명운동이었다. 1918년 마르크스

-레닌주의자들이 최초로 정식화시킨 ‘사회주의 의료정책 강령’(1.정부책임 2.중앙정부통제 3.무상의료 4.예방사업 중점 5.노동자 우선)을 궁극적인 지향점으로 하고, 북한의 ‘준의제도’나 중국의 ‘맨발의 닥터’를 한국 자본주의 상업의료의 대안으로 생각했던 사회주의 의료운동이었다.

이러한 무상의료사상은 당시에는 그 비합법성 때문에 보건의료 운동가들의 내부 문건에나 종종 등장했을 뿐 공식화되지는 않았다. 그러던 것이 지난 총선에서 민주노동당이 제3당으로 급부상하자, 이 당의 정강정책으로 최초로 공식화되기에 이르렀다. 레닌으로부터 100년 만의 일이고, ‘보건의료운동’ 이후 20년 만의 일이다. 공식화된 무상의료 정강정책은 부유세 등 민주노동당의 다른 정강정책과 함께 ‘실현 가능성’이 의심되는 구태의 ‘혁명적 도그마’라는 비판에 직면해야 했다.

이런 비판을 의식한 듯 올해부터는 “암부터 무상의료”라는 운동이 제기되었다. 좌파 시민사회단체들이 거의 망라된 가운데, daum 등 인터넷 언론의 적극적인 중재하에 이루어진 이 운동은 큰 반향을 일으켰다. 지난해 건강보험 흑자분 1조5천억원을 중증질환 급여로 돌리라는 요구를 중심으로 전개된 중질환 급여확대 요구였지만, 무상의료의 이슈를 선전할 목적으로 좌파 운동권에 의해 '암부터 무상의료'라는 매혹적인 이름으로 명명된 것이다.

이렇듯 사회주의 무상의료 혁명노선은 오늘날 시민사회와 국민생활의 깊은 곳까지 영향을 미치고 있다. 지구상에서 사회주의 무상의료의 구호는 모두 사라졌지만, 유독 한국 좌파들은 ‘무상의료체계는 실현가능하다’는 것을 증명하기 위해 “암부터 무상의료”라는 슬로건을 내걸고 국민의 건강보험 급여확대 요구를 ‘무상의료’로 오도하고 있다.

3. 건강보험제도는 전근대적인 사회주의 의료시스템

무상의료 혹은 무상의료체계란 한국 좌파들의 새빨간 거짓말이다. 첫째, 세상에 ‘공짜’는 없다. 세금을 더 내야 한다. 둘째, 소련이나 북한에서 보듯이 ‘공짜의료’가 결코 ‘평등’하고 ‘좋은’ 의료를 의미하는 것도 아니다. 세째, 한국에서 ‘혁명’이 아니라면 무상의료를 정상적인 방법으로 실현할 길도 없다.

이 때문에 무상의료 주장은 80년대나 똑같이 ‘혁명주의 노선’일 수 밖에 없다. 80년대 보건의료운동가들도 이것을 잘 알고 있었기에 프롤레타리아 혁명을 통한 전체사회의 변혁하에서만 ‘무상의료체계’도 가능하다고 생각했다. 다만, 80년대와 지금 의료체계상의 중요한 차이점은 무상론자들이 ‘무상의료’를 실현가능한 것으로 착각하게 만드는 의료체계에 있다.

즉, 1977년 처음 도입된 우리나라의 공적의료보험은, 공급자 강제(보험요양기관 강제지정)와 보험수가제(의료가격의 국가통제)를 두 축으로 하는 국가의 직접적인 통제시스템으로 출발하여, 12년만인 1989년 ‘전국민의료보험’을 달성하고 1998년에는 말 많던 ‘의보통합’을 통해 오늘날의 전일적인 국가통제 의료시스템인 ‘건강보험’으로 발전해왔다.

이 건강보험은 세계 유례가 없는 우리나라만의 유별난 보험시스템으로, 의료에 대한 국가의 간섭과 규제측면에서만 본다면 영국의 국영관리시스템(NHS)을 능가해 거의 사회주의 의료에 가깝다. 의료재화의 생산은 민간투자에 거의 전적으로 의존하지만, 의료서비스의 공급과 분배는 철저히 국가의 통제하에서만 이루어지는 <혼합경제모델>로서 <전근대적인 ‘국가(사회)주의’ 의료시스템>인 것이다.

무상론자들이 ‘평화적인 방법’으로 무상의료 실현이 가능한 것처럼 말하는 것은 바로 이 건강보험의 ‘국가(사회)주의적 통제시스템’에 근거한 논법이다. ‘의료의 생산을 민간이 담당한다’는 점만 무시한다면 우리나라 건강보험은 영락없는 사회주의 의료이다. 의료를 생산하는 ‘민간 의료업자’들은 대부분 ‘의사’이지만, 건강보험공단은 이들에게 매달 월급처럼 진료비를 지불하기 때문에 '생산을 민간이 담당하고 있는' 의료현실은 무시되기 십상이다.

이 '전근대적' 통제시스템을 '선진적'인 것으로 오도하고 강화하려는 무상론자들이 대표적인 예이다. 이들은 우리나라 건강보험이 레닌의 강령처럼 1)정부책임 2)국가통제인 것은 당연하고 좋은 것인데 다만, 3)전액무상이 아니라 겨우 ‘반액만 무상’이라는 것을 문제삼는다.

따라서 현재의 획일적 국가통제 의료체계를 그대로 유지한 채, 정부가 공공성(현 15% 공공병상)과 보장성(약 55%급여율)을 개선하기 위해 재정투자를 확대하는 한편, 의료기관에 대한 국가통제를 더욱 더 강화해 나가기만 하면, 공공성과 보장성이 거의 100%가 되는 시점(=완전 국영관리 무상의료체계)이 가능할 것이라는 ‘즐거운 상상’을 하고 있는 것이다.

실제로 좌파 보건학자들은 이런 발상과 논법으로 당장이라도 마음만 먹으면 실현가능한 ‘무상의료실현’의 단계적 로드맵을 제시한다. 국민에게 부담을 지우지 않고도 무상의료를 실현할 건강보험 재정추계와 재원조달 방안을 제시한다. 그러나 현실(의료재화의 생산을 국가가 아닌 민간의 사적 주체들이 담당하는)은 우리가 부정하고 싶다고 부정되는 것이 아니다.

4. 국가독점의료시스템으로는 실질적인 의료보장이 불가능

“암부터 무상의료”라는 슬로건이 문제삼는 것은 건강보험의 낮은 보장성, 경질환 위주 진료비 할인보험의 문제다. 이러한 문제들은 획일적 국가통제시스템인 건강보험 자체의 구조적이고 제도적인 모순속에서 배태된 것이다. 따라서 이 문제는 의료보험시장에 대한 국가지배와 독점을 풀지 않고는 해결되지 않는다. ‘암질환 전액보장’ 같은 정책목표가 일시적으로는 달성 가능하지만, 전국민, 전의료, 전질환 급여를 추구하는 현재의 ‘거식증 비만’ 건강보험의 국가독점체계하에서는 안정적이고 항구적인 실질적 의료보장이 불가능하다.

또한 ‘민간이 생산을 담당 한다’는 현실을 직시해야 한다. ‘생산은 민간이, 공급과 소비는 정부가 관장하는’ <혼합경제 모델>에 대한 정확한 이해가 필요하다. 자본주의 사회에서 비정상적인 이러한 혼합모델의 의료보험이 가능할 수 있는 메카니즘은 무엇인가? 그것은 ‘생산과 정부통제’ 간의 비자본주의적 거래관계에 있다.

정부의 가격통제로 의료기관들이 허준을 능가하는 희생정신으로 ‘손해 본’ 저가 보험진료(=의료형평성)는 어떻게든 ‘비보험진료’ 수익으로 보상될 수 있어야 유지되는 체제인 것이다. 따라서 이런 의료체계를 그대로 놔둔 채 무상론자들의 주장처럼 비급여 일체를 급여로 전환하게 되면, 의료기반 시설이 붕괴되거나 아니면 더 심각한 진료왜곡과 불균형을 초래하게 되는 것이다.

이는 현재의 건강보험이 태생적으로 반쪽짜리 ‘진료비할인제도’일 수밖에 없다는 것을 의미하고 있다. 실제로 건강보험은 지난 30년 동안 지속적인 급여확대 정책에도 불구하고 보장율이 60%이상을 넘은 적이 없다. 보장부분의 가격과 비용은 시장이 아니라 정부의 ‘저수가’ 가격통제하에 놓여있다. 따라서 보험급여율을 일시적으로 70

-80%까지 늘린다고 해도 그만큼 급여부담 증가와 비급여부분의 지출도 함께 늘어나게 되어 이 상승분은 이내 상쇄되고 만다.

따라서 현 건강보험하에서는 선진국 수준의 보장성 달성이란 매우 제한적일 수밖에 없다. 하물며 일체의 본인 부담분을 ‘제로’로 하겠다는 무상의료 기획은, 국가주의 건강보험의 ‘허수’ 메카니즘을 간과한 ‘착시현상’이자 그림의 떡인 것이다.

‘생산과 정부통제’의 비정상적 교환 메카니즘은 또한 공급자 강제와 가격통제라는 국가통제가 주조해놓은 건강보험시장의 ‘왜곡된 시장흐름’ 원칙이기도 하다. 그러나 무상론자들은 국가가 강제한 이 시장흐름과 이로 인한 의료파행 현상을, 있지도 않은 ‘자본주의시장’ 탓으로 돌린다.

비정상적 자본흐름과 의료서비스 공급구조의 왜곡은 보험제도상의 문제가 아니라 인간(의사)의 이기심과 영리욕 탓으로 치부한다. 이윤추구가 의료왜곡의 원흉으로 강조된다. 이러한 자본흐름과 의료행태는 타도대상이지 고려할 정책 연구대상이 아닌 것이다. 사실은 국가가 강요해놓은 왜곡된 시장흐름이, 무상론자들이 극복과제로 삼아 온 온갖 의료파행의 온상이었는데도 말이다.

5. 의료분야에도 시장과 경쟁원리를 도입해야

사회혁명을 통해 모든 의료산업을 국유화한다든지 아니면 예견되는 반대와 저항을 물리치기 위해 혁명상황이나 다름없는 대중동원을 통해 ‘공짜가 필요한’ 모든 국민들을 선동하는 방법이 아니라면 현실적으로 무상의료를 실현할 길이 없다. 무상론자들은 영국식을 염두에 두고 있으나 영국과 우리나라는 위에서 설명한 것처럼 의료의 기본 토대가 다르다.

공적보험으로서 우리나라 건강보험이 국민들, 특히 저소득층의 실질적인 의료보장 체계로 거듭나기 위해서는 현재의 획일적 국가통제시스템을 선진화하는 길 뿐이다. 과거 대다수 국민의 ‘의료소외’ 문제를 해결하고 최단시일내 전국민의료보험을 달성하기 위해 불가피했던, 반액보장의 ‘진료비할인제도’인 <국가주의 건강보험체계>를 시대변화와 국민의 새로운 의료욕구에 맞게 시장과 경쟁 원리로 개편하고 정상화, 선진화 하는 길만이 실질적 의료보장을 이루는 유일한 길이다.

한국 좌파들은 무상의료라는 철지난 사회주의 좌파혁명의 노스텔지어에 빠져 정상적인 의료선진화 개혁을 앞장서 가로막고 있는 것이다.

홍성주 (의료와 사회포럼 정책위원장, 인월 지산의원 원장)