심사불복으로 2만8천건 진료비 늑장 지급

• 위원이 자기병원 심사...객관·공정성 치명적 결함

건강보험심사평가원 내부감사 사례

“심사위원이 자신이 근무하는 병원의 진료비 심사를 조정하고 이의신청처리 결과에 불복한다는 이유로 임의로 처리를 지연했다”

10일 건강보험심사평가원 감사실이 지난 98년부터 2004년 10월까지 자체 내부감사 자료에 따르면, 심사평가 과정에서 상식 밖의 사례들이 드러나 공정성에 치명적인 흠집이 되고 있다.

내부감사 결과를 보면, 제3분과위원회 소속인 A위원은 지난 2001년 9월 20일자에 개최된 분과위원회에서 본인이 재직중인 B병원의 관련 안건을 심의 결정한 사례가 밝혀졌다.

현행 심사업무 분야에서는 공정한 진료심사평가위원회 운영을 위해 해당위원은 자신이 종사하는 요양기관 관련 심의에 참석할 수 없도록 하고 있지만 이 규정이 지켜지지 않은 것이다.

약사인력 중복등재에 대한 심사도 부실하게 이루어졌다. 약사 C씨는 지난 2001년 11월 10일부터 2002년 6월 5일까지 D약국을 개설한 상태에서 2001년 5월 22일부터 2002년 6월 19일까지 다른 E약국에서 봉직약사로 근무했지만 차등수가적용으로 비용이 그대로 지급됐다.

약사법 제19조에 의건 약국개설자가 타약국에 근무약사로 고용될 수 없음에도 불구하고 이 같은 사실을 인지한 F지원 관리부에서 심사부로 통보했지만 정산처리가 되지 않았다.

심평원의 보복성 업무 늑장처리와 지연사례도 드러나 충격을 주고 있다.

G약국 등 5개 기관의 41건, H의료원 등 487개 병원의 2만8,417건에 대하여 이의신청 결과를 통보하고서도 심평원의 이의신청처리결과에 불복한다 하여 규정된 처분일을 넘겨서 이의신청을 처리해 줬다.

이에 더해 심평원은 이들 기관들에 대해 당초 예정된 진료비(약제비) 정산차수에서 최소 한달에서 길게는 여섯 달이나 늦게 정산처리를 지연했다.

현지 확인심사의 경우에는 업무소홀과 면대여부 확인도 제대로 하지 않은 것으로 나타났다.

I의원 대표자 J원장이 2000년 11월 15일부터 2001년 5월 14일까지 면허자격정지 행정처분을 받자 바로 대표자를 변경하는 등 수시로 명의를 바꿔가며 사실상 실질 운영해 왔지만 심사부서에서는 이 기관에 대해 실질경영자인지 또는 진료비를 청구하는 지 여부 등 현지확인 심사를 하지 않았다.

이외에도 기획총무분야의 경우 지난 2003년 1월 실시한 K시의사회 간담회에서 1인당 규정된 회의기타제비 1만원을 임의로 1만8천원으로 하는 등 2003년 1월부터 2004년 6월까지 간담회 비용을 산출규정을 위반해 집행했다.

이와 관련 심평원은 “감사결과 드러난 불공정한 사례나 문제점에 대한 엄격한 사후조치가 이루어졌다”고 해명했다.