미근무 약사 부당청구…약국 신고인 포상금 2230만원

• 건보공단, 진료비 거짓·부당청구 제보자 17명 지급결정

[데일리팜=이혜경 기자] 실제 근무하지 않는 봉직약사를 상근약사로 건강보험심사평가원에 신고하고 건강보험공단에 요양급여비 1억 6320만원을 부청구한 약국을 신고한 사람에게 2230만원의 포상금 지급이 결정됐다.

건강보험공단(이사장 김용익)은 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회를 서면심의로 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 17개 요양기관 제보자에게 총6억 3200만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 28일 밝혔다.

내부종사자 등의 제보로 17개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 113억원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 1억원으로 건강검진 실시기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.

구체적인 사례를 보면 장기간 입원환자에게는 입원료 100% 청구할 수 없다는 사실을 이용해 실제 퇴원하지 않은 환자를 서류상으로만 퇴원 후 다음날 재입원한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성해 입원료 100% 부당 청구했으며, 중환자실 실제 신고한 병상 보다 초과 병상을 운영해 간호인력 등급을 위반한 병원을 신고인에게는 3120만원의 포상금 지급이 결정됐다.

의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 보험사기를 목적으로 불법적으로 생협을 설립하고 의사를 고용해 개설 후 건보공단에 요양급여비 2억 2200만원을 부당 청구한 한방병원을 신고인에게는 2140만원의 포상금 지급이 결정됐다.

건보공단은 코로나19 등 부득이한 상황이 발생한 경우 서면심의로 전환이 가능하도록 내부 규정을 변경하는 등 포상금 지급 지연 등의 사유로 신고인이 불편함을 겪지 않도록 방안을 마련하는데 노력했다.

부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입하여 시행하고 있다.

해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 건보공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 500만원까지 포상금을 지급한다.

이상일 급여상임이사는 "점차 다양화되어 가는 요양기관 허위․부당청구근절을 위해 양심있는 종사자들과 용기있는 일반 국민의 신고가 절실하다며, 국민들의 적극적인 관심과 참여가 필요하다"고 당부했다.

부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 건보공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.