코로나 속 의료급여 거짓청구 여전…건수 부풀려 청구

• 심평원 조사사례 공개...대리수령자 확인 없이 처방전 발급

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19 감염병 확산으로 현지조사가 대폭 줄어들었지만 요양기관의 거짓·부당청구는 여전했다.

환자가 요양기관을 방문하지 못해 대리수령자가 올 경우 처방전 대리수령 신청서를 제출해야 하는데, 이를 제출받지 않고 진찰료 및 원외처방 약제비용 등을 의료급여비용 등으로 청구하면 부당청구로 잡히게 된다.

H의원의 경우 '기타 다발성 합병증을 동반한 2형 당뇨병(E1178)'등의 상병으로 수급권자 ○○○의 대리수령자가 방문해 처방전만을 발급받았으나, H의원은 대리수령자에게 처방전 대리수령 신청서를 제출받지 아니하고 재진진찰료를 청구하고 대리수령자에게 원외처방전을 발행해 약제비용 등을 의료급여비용에서 지급받도록 했다.

이 같은 사실은 올해 2분기 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부가 진행한 의료급여 현지조사 거짓·부당청구에서 적발되면서 '2021년 거짓·부당청구 사례'에 실렸다.

거짓청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위를 말한다.

올해 2분기에는 ▲비급여대상 진료 후 의료급여비용으로 이중청구 ▲실제 실시하지 않은 검사료 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구 등이 사례가 공개됐다.

이 중 약제비 부분을 살펴보면 F병원의 경우 요통, 요천부(M5457)’상병으로 제2차 의료급여기관에 내원한 수급권자 ○○○은 제1차 의료급여기관이 발급한 의료급여의뢰서 없이 가정의학과 진료를 받았다.

하지만 F병원은 진료비용을 수급권자에게 전액 본인부담하지 않고 의료급여 비용으로 부당하게 청구하고 원외처방전을 발행해 약제비용 등을 의료급여비용으로 지급받게 했다.

G의원은 식도염을 동반한 위-식도역류병(K210)상병으로 내원한 수급권자 ○○○가 선택의료급여기관의 의료급여의뢰서를 제출하지 않았음에도 의료급여비용 총액을 수급권자에게 전액 본인부담하지 않고 의료급여비용으로 청구하고 원외처방전을 발행하여 약제비용 등을 의료급여비용에서 지급받게 했다.