부위 확인 없이 엉뚱한 곳 수술…환자안전 주의보

• 의료기관평가인증원 '주의경보' 발령..."중대한 위해 발생"

[데일리팜=김정주 기자] 환자 수술 부위도 제대로 확인하지 않고 엉뚱한 부위를 수술하는 등 황당하고 중대한 의료사고 사례가 나오는 데 대해 의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 환자안전 주의경보를 13일 발령했다.

'수술 부위 착오로 다른 부위 수술'을 주제로 한 이번 주의경보는 수술 부위 확인 절차 오류와 누락으로 환자에게 중대한 위해가 발생한 사례의 주요내용과 환자안전사고 재발방지를 위한 권고사항, 관련 예방 활동지침이 포함돼 있다.

권고와 지침에는 사전에 설명하고 동의를 받은 내용과는 다른 부위의 수술로 환자에게 신체적·정신적 손상 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 2가지 절차를 필수적으로 마련하도록 권고 하고 있다.

먼저 정확한 수술 부위 확인을 위한 '수술 부위 표시' 절차로 ▲ 지워지지 않는 전용 펜을 사용해 ▲ 수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시하고 ▲ 환자와 함께 수술 부위를 확인하며 ▲ 표시 후 확인서를 작성하고 서명해야 한다.

그 다음은 마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 시행하는 '타임아웃(Time out)' 절차로 ▲ 수술에 참여하는 모든 직원의 참여 하에 ▲ 하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 수술 부위, 수술 방법을 확인하는 과정이며 ▲ 협진 수술 시에는 수술팀이 바뀔 때 마다 다시 실시해야 한다.

한원곤 원장은 "수술의 빠른 진행과 비효과적인 의사소통, 수술 부위 확인 절차의 당위성에 대한 보건의료인의 인식 부족 등으로 수술 부위 확인 절차가 형식적으로 진행되고 있어 환자에게 위험을 초래하고 있다"며 "정확한 수술 부위 표시와 타임아웃 수행 등 안전한 수술 문화를 정착시키기 위해서는 수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 무엇보다 중요하다"고 강조했다.

한편 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인과 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.