일차의료 왕진수가·재택관리 시범사업 건정심 통과

• 왕진 1회당 약 11만5000~8만원...가정간호관리료 상향조정도

[데일리팜=김정주 기자] 정부의 일차의료 왕진수가 시범사업안과 환자 재택관리 시범사업안이 건강보험정책심의위원회를 통과했다.

뇌전증 진단과 안구 종양치료 등 인지장애·암 질환 검사, 난임치료와 여성건강 관련 여성질환 등 중증질환 검사·처치 등 급여화도 추진된다.

보건복지부는 오늘(30일) 제21차 건정심을 열고 이 같은 내용이 통과됐다고 밝혔다. 이번 건정심에서는 ▲재택의료 활성화 추진계획 ▲중증질환 등 비급여의 급여화 추진 ▲약제급여목록 및 급여상한금액표 개정안 ▲정신질환자 지속치료 지원 시범사업 추진방안 등이 보고됐다.

◆재택의료 활성화 추진계획 = 복지부는 이번 건정심에 재택의료와 관련한 '국민건강보험법 및 시행규칙 개정'에 따른 후속조치로 재택의료 활성화 추진계획을 보고했다.

현재 건강보험은 의료기관 내에서의 입원과 외래 위주로 제도가 설계돼 환자가 의료기관 밖에서는 제대로 된 의료서비스를 이용하기 어려운 구조였다. 이에 복지부는 재택의료 지원제도를 체계화해 노인, 중증환자 등 거동불편자의 의료접근성을 개선하고 국민의 다양한 의료적 수요에 대응하기 위해 재택의료 활성화 추진계획을 마련했다.

지역사회 의원을 대상으로 일차의료 왕진수가 시범사업을 추진해 보행이 곤란하거나 불가능한 거동불편 환자에게 의사 왕진이 이뤄질 수 있도록 시범 수가를 마련할 계획이다.

현재 왕진료는 의료기관 내 진료와 동일하게 진찰료만 산정 가능(약 1만5000~1만1000원)한데, 이번 시범수가로 왕진 1회당 약 11만5000~8만원을 산정한다. 환자는 왕진료 시범수가의 100분의 30(의원급 외래본인부담률)을 부담하면 된다.

가정간호관리료를 상향 조정해 집에 있는 환자에게 내실 있는 가정간호가 제공될 수 있도록 유도하고, 불필요한 남용을 방지하기 위해 적정 제공횟수와 수가 차등·감산 기준을 마련한다.

환자 재택관리 수가 시범사업을 추진해 복막투석 환자 등 재가 환자를 주기적으로 점검(모니터링)하고, 안전한 자가관리를 위한 교육상담을 제공할 수 있도록 수가체계를 마련한다.

◆중증질환 등 비급여 건보적용 = 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 정부는 오는 12월 1일부터 인지장애·암 질환, 여성건강과 난임치료 등 중증질환분야 의료행위·치료재료 64개에 대해 건강보험을 적용한다.

우선, 파킨슨병의 진단 및 치료를 위한 레보도파경구 투여 후 반응검사, 뇌혈관질환·뇌성마비·정신질환 등 인지장애를 진단하기 위한 신경인지검사(35종)에 대해 보험이 적용돼 환자들의 부담이 줄게 된다.

특히, 신경인지검사는 2017년 7월부터 치매진단에 필요한 검사를 급여화하였고, 이번에는 치매 이외에 남아있던 비급여 검사를 급여화하는 것이다. 이와 함께 복지부는 난임 여성의 난소 기능을 확인하기 위한 항뮬러관호르몬 검사, 고주파 전류를 이용해 자궁 내 출혈을 치료하는 재료 등 여성건강과 난임치료 건강보험 적용 확대 등을 위한 여성질환 3개, 안구 내 종양에 방사선 동위원소를 이용해 치료하는 의료행위 등 암 질환 2개, 피부상처 봉합 등을 위한 치료재료(소모품) 23개 항목에 건강보험을 적용한다.

이러한 보험 적용 확대에 따라 약 310억원의 비급여 부담이 해소될 전망이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비와 소모품 비용이 2/3 ~ 1/10 이하로 줄어들게 된다.

예를 들어, 약물반응을 통해 파킨슨병을 진단하는 레보도파경구 투여 후 반응검사의 경우 비급여로 7만5000원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 7000원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

뇌혈관질환, 뇌성마비, 정신질환 등에 기억력, 주의력 등 인지기능을 평가하는 신경인지검사에 건강보험을 적용하고, 기존에 비급여 3만원~25만원 검사비 부담이 1만4000원~14만 (상급종합병원 외래기준)으로 줄어들게 된다.

난임 여성의 난소 기능을 확인하기 위한 항뮬러관호르몬 검사는 비급여로 6만8000원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 1만5000원(의원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.

고주파 전류를 이용해 자궁내 출혈을 치료하는 소모품도 비급여로 부담하던 110만원 비용이 건강보험 적용으로 12만원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.

- 뇌종양 감별 등에 필요한 유리알파소체 뇌하수체 당단백호르몬 검사는 비급여로 6만원 비용 부담이 발생했으나, 건강보험 적용으로 2만3000원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하게 된다.

◆정신질환자 지속치료 지원 시범사업 = 정신응급 환자 발생 시 초기 집중치료부터 지속치료 지원까지 충분한 의료서비스를 제공받을 수 있도록 정신질환자 지속치료 지원 건강보험 시범사업을 추진한다.

자‧타해 위험이 있는 정신응급환자를 24시간 진료할 수 있는 정신응급의료기관을 지정하고, 의료자원과 서비스 투입량이 많은 급성기 진료 특성을 반영한 시범수가를 적용할 예정이다.

퇴원 후 치료 중단과 재입원 방지를 위해 병원기반 사례관리 시범사업도 시행한다.

정신질환자가 퇴원 후에도 의사, 간호사, 사회복지사, 임상심리사 등으로 구성된 다학제 팀이 일정 기간 방문상담 등을 실시하고, 정신건강복지센터와 연계해 사례관리, 복지서비스를 제공한다.

아울러, 낮 병동 관리료 시범사업을 통해 정신질환자가 입원하지 않고도 낮 병동에서 적절한 수준의 치료·재활 서비스를 받을 수 있도록 한다. 이번 시범사업은 11월 중 시범사업 실시기관 공모를 시작으로 2020년부터 3년간 시행할 예정이다.