당뇨소모재료 약국 대행청구 요양비 환불로 '골머리'

• 건보공단 건보 체납·중대 범죄 행위자 급여 청구 제한
• 약국 인지 시스템 부재, 영문도 모른채 기다려야

당뇨 소모성 재료 관련 사진

[데일리팜=김민건 기자] 당뇨 소모성 재료 요양비 청구로 발생하는 문제를 줄이려고 전상청구(웹 EDI)를 도입했지만 처리 과정에서 잡음이 계속되고 있다.

7일 약국가에 따르면 A지역 한 약국은 최근 당뇨 소모품 대행 청구를 했다가 지급 불능 통보를 받았다. 환자가 내야 할 요양비 90%를 환불받지 못 할 상황에 처했다.

해당 약국은 데일리팜과 통화에서 "건보공단에서 지급 불능 통보를 받았는데 환자가 건강보험을 미납했다"며 답답함을 토로했다. 청구대행 과정에서 환불 불가 통보가 계속되면서 약국가 불편이 가중되는 상황이다.

국민건강보험법(제49조)과 해당 법 시행규칙(제23조)에 따르면 당뇨 소모성 재료는 요양비로 환자가 직접 신청하는 방법 외에도 약국을 통한 서면 또는 전산상 대행청구를 허용하고 있다. 대부분 환자가 약국에서 대행청구를 택한다. 환자가 요양비 10%를 지불하고 90%는 차후 약국이 건보공단으로부터 환불받는 식이다.

문제는 고의 또는 중과실에 해당하는 범죄 행위 등에 관여하거나, 보험료를 체납하면 건보공단이 요양급여를 제한한다. 약국은 이를 알 수 없다. 어떤 환자가 급여제한자로 지정돼 요양비 급여와 처방조제 급여 청구가 안 되는지 현장에서 알 수 있는 시스템이 마련돼 있지 않기 때문이다.

이는 건보공단은 연소득 2000만원 미만 또는 보유 재산 1억원 미만자로 경제적 어려움 등을 이유로 보험료를 체납한 경우 '수진자 자격조회'를 제공하지 않고 있어서다.

여기에 통상적으로 개인정보를 이유로 지급 제한을 설명하지 않고 있다. 실질적으로 대행청구 업무를 하는 약국은 영문을 모른채 속만 삭이는 경우가 있다. 데일리팜도 지급 불능 이유를 알기 위해 건보공단에 연락했으나 관계자는 "개인정보이기 때문에 알려줄 수 없다"고 답했다.

더 큰 문제는 당뇨 소모성 재료 시장이 점점 커지고 있는데 반해 뚜렷한 해결책이 없다는 점이다. 환자로부터 직접 나머지 90% 비용을 받거나, 보험료 체납 부분을 해결하고 지급되도록 설득해야 한다. 이마저도 환자가 거부하면 약국으로선 속수무책이다.

대한약사회는 지난 4월 청구 환자가 급여제한자인 경우 지급이 제한된다는 주의 사항을 안내했다. 이에 따르면 현재로선 환자에게 연락 가능한 휴대전화번호를 받아두고 청구 관련 서류를 3년 간 보관하는 게 피해를 최소화 하는 유일한 방법이다.

2012~2016년 당뇨병 진료 인원과 진료비 현황(단위: 천명, 억원, %)

정부는 2015년 11월부터 소모성 재료 급여 지급을 시작했다. 2018년 8월부터 지원 품목을 4종에서 6종(혈당측정검사지, 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘, 인슐린펌프용 주사기, 인슐린펌프용 주사바늘)으로 확대 적용해 환자와 지원 금액 범위가 크게 늘었다. 당뇨 1·2형 환자 모두 최대 180일 동안 45만원을 지원받을 수 있다.

그러나 행정적 미비는 그대로다. 대한약사회 관계자는 "급여제한자와 급여정지자로 인해 약국이 피해를 보지 않게 개선 중"이라며 "복지부와 건보공단에 계속 문제 제기를 하면서 전반적 사항을 검토하기 시작했다"고 말했다.

이 관계자는 "그러나 요양비 청구 주체가 환자이다 보니 대처하는데 한계가 있다"면서 "만일을 대비해 연락처와 서류를 잘 보관해 달라"고 당부했다.