약가인하로 의약품 청구불일치가 발생하는 이유는?

• 약국 "마이폴틱정으로 손해" vs 심평원 "지난해 4월 조제건 무관"
• 청구SW 상한가 미반영·공급업체 변동 미신고 등으로 부당청구 오명

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 '2019년 2차 요양기관 구입약가 정기확인'을 진행하자, 약가인하에 따른 구입·청구 불일치 손해를 약국에서 입고 있다는 주장이 약국가에서 제기되고 있다.

이들의 주장은 두 가지로 정리된다. 첫째, 약가인하에 따른 약국 손해 보상 없이 약가인상에 따른 이익만 환수를 진행하고 있고 둘째, 상한가에 구입한 약이 재고로 남을 경우, 약가인하가 되더라도 손해를 감수하고 조제를 진행해야 한다는 것이다.

심평원 또한 약국이 약가인하에 따른 구입·청구 불일치로 향후 '부당청구' 의혹을 받을 수 있다는 점을 인지하고 오늘(23일) 오전 11시 대한약사회와 간담회를 진행한다. 또 8월 말 부산, 광주, 대전, 창원, 전주 등 5개 권역에서 구입약가 정기확인에 대한 설명회를 실시할 예정이다.

하지만, 심평원의 간담회와 설명회 개최가 약국가의 두 가지 주장을 모두 받아들인다는 뜻은 아니다.

심평원은 약국이 실제 구입한 금액과 상관없이 청구소프트웨어에서 이미 설정해놓은 상한가로 청구해서 '과지급된 약제비'가 있다면 환수처리는 불가피하다고 했다. 약국가의 첫 번째 주장에서 약가인하에 따른 손해 보상은 불가하다는게 심평원 입장이다.

일선 약국에서 약가인하에 따른 약가 손해 보상 없이 약가인상시 자동 조정을 통해 이익을 환수한다고 문제를 제기하고 있다.

약가인하시 약국이 손해를 감수하고 조제를 한다는 부분에 대해서도 설득력이 낮다고 했다.

심평원은 "대부분 약국이 재고관리를 최소화 하고 있어, 대부분 도매상이 1일 2~3회씩 배송을 하고 있어 남은 재고가 많다는 주장은 이해하기 어렵다"며 "또 약사회와 한국의약품유통협회가 약가인하시 최근 2~3개월 거래량의 20~30%에 달하는 재고량을 서류상 반품 정산하고 재구입을 처리하면서 실제 금전적 손해가 발생하는 부분은 거의 없는 것으로 안다"고 했다.

특히 최근 일부 약국에서 노바티스의 '마이폴틱정' 사례를 언급하면서 약가인하가 진행된 4월 1일부터 11일까지 의약품을 구비한 이후, 인하취소가 있던 12일 이후 조제·청구를 불일치가 '2차 구입약가 정기확인'에 포함됐다고 주장하는 부분은 사실이 아니다고 반박했다.

2차 구입약가 정기확인은 지난해 2분기(4~6월)에 구입한 의약품의 가중평균가를 산정해 다음 분기 둘째 달 초일 진료분, 즉 지난해 8월부터 10월까지 3개월 조제·청구분에 적용해 구입·청구 불일치를 확인하고 있다.

지난해 4월 12일 이후 조제·청구분에 대한 구입·청구 불일치에 대한 약가확인을 하려면 2017년 10월부터 12월 공급분으로 구입약가를 산정해야 하는데 이 때는 약가인하와 취소 반복 사태가 없었기 때문이다. 또한 심평원은 2013년부터 2017년까지 5년동안 약국을 대상으로 구입·청구 불일치에 대한 조사를 중지한 상태였다.

따라서, 마이폴틱정의 약가인하 사태를 '1, 2차 구입약가 정기확인'과 연관짓는건 무리가 있다는게 심평원 측 입장이다.

만약 마이폴틱정으로 소명자료를 제출하라는 약국이 있다면 ▲공급금액 변동을 제때 반영하지 못한 청구소프트웨어를 사용하고 있거나 ▲제조·수입사 및 유통업체 등 공급업체가 약가 원복에 따른 공급금액 변동을 미반영한 상태에서 인하된 가격으로 지속적으로 약을 공급하는 경우에 해당할 수 있다고 했다.

심평원 관계자는 "국민건강보험법에 따라 약제비는 실제 구입한 금액으로 청구하는 것이므로 마진을 허용하지 않는다는 대원칙이 있다"며 "구입약가 사후관리는 의약품 구입분기와 구입약가 적용기간 시점에 차이가 존재하는 점을 인지하고 약가인하와 취소 등의 사태가 발생하면 청구SW 세팅이나 공급업체로 부터 바뀐 상황을 체크해야 한다"고 강조했다.