급여청구 안하는 '수상한' 요양기관 실태조사 추진

• 심평원, 국회 서면답변...현지조사 의뢰기준 합리화 도모키로

장기간 건강보험 요양급여비용을 청구하지 않는 '수상한' 의료기관과 약국에 대한 보건당국의 현지조사 검토가 진행될 것으로 보인다.

심사평가원은 지난 국회 보건복지위원회 국정감사에서 더불어민주당 정춘숙 의원의 질의에 대해 최근 이 같이 서면으로 답했다.

먼저 심평원은 급여 청구를 하지 않는 의료기관과 약국들에 대한 관리 필요성에 공감한다고 밝혔다.

심평원은 "현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법여부를 확인하는 것으로, 건강보험 급여 청구내역이 없는 기관에 대해 사각지대가 존재하는 것이 사실"이라며 "급여 대상 진료 후 비급여로 징수하고 청구하지 않는 사례가 있는 지 복지부와 긴밀히 협의해 현지조사 필요 기관에 대해 실태조사 추진을 검토하겠다"고 밝혔다.

현지조사 의뢰 기준이 불합리해 상급종합병원은 여기에 비켜가고 있다는 정의당 윤소하 의원의 지적에 대해서는 앞으로 합리적으로 추진될 수 있도록 개선을 검토하겠다는 원론적인 답변으로 마무리했다.

그 이유에 대해 심평원은 "현지조사 의뢰는 현행 지침상 총 급여액 대비 부당금액 비율에 따라 결정되다보니 급여 규모가 큰 상급종합병원이 선정되기 어려운 것이 사실이며 상급종병에 대해서는 정기적으로 기획조사를 실시해 청구실태를 점검하고 부당금액 환수와 행태 개선을 유도하고 있다"고 설명했다. 현지조사 의뢰기준에서 행정처분 기준 이상의 경우 월평균 부당금액이 40만원 이상일 때 부당비율 0.5% 이상으로 한다. 여기서 부당비율은 요양급여비용 총액에서 부당금액을 나눈 후 100을 곱하는 산식으로 산출한다.

실제로 심평원은 2010년과 2012년 44개 상급종병을 기획조사해 93억원의 부당을 확인했고 지난해에는 43개 기관을 대상으로 52억원어치의 부당을 확인했다.

심평원은 "요양기관 현지조사 의뢰기준 개선 필요성에 공감하고, 부당청구 관리강화를 위해 현지조사 의뢰기준이 합리적으로 개선될 수 있도록 복지부와 협의해 검토해 나가겠다"고 답했다.