건보공단에 관련 지침 개선 통보 건강보험공단이 고액의 부당이득금을 납부하지 않은 약국을 전산상계 대상으로 등록하지 않고, 요양급여비를 지급했다가 감사원으로부터 개선 통보 받았다. 이 같은 사실은 감사원의 '건강보험 등 사회보험 운영실태' 감사결과보고서를 통해 확인됐다. 11일 보고서에 따르면 A약사는 무자격자가 개설한 약국에 고용됐다가 적발됐다. 건보공단은 약사법 위반 사유로 1억500만원을 부당이득금으로 징수 결정하고, 2012년 9월30일까지 납부하도록 했다. A약사는 이후 해당 약국을 인수해 운영 중이지만 징수금을 내지 못했다. 건보공단 지사는 그러나 전산상계 대상으로 이 약국(약사)을 등록하지 않았고, 체납일 이후 급여비 1억8400만원을 지급했다. 약국 경영이 어려워 체납액 총액을 전산 상계할 경우 폐업이 우려되고, 이럴 경우 지역 이용자의 불편을 야기할 수 있다는 이유에서 전산상계 등록하지 않은 것이다. 이와 관련 건보공단은 '급여관리 업부처리지침'에서 체납 요양기관에 매월 일정금액(분할납부승인 건 등)에 대해 전산상계 등록을 하지 못하도록 금지하고, 총 체납액을 대상으로 일괄상계 처리하도록 정하고 있다. 이로 인해 각 관할지사는 경영상태가 어려운 요양기관의 고액의 부당이득금 체납액을 급여비와 상계 처리하지 않고 있다. 감사원은 이 지침이 불합리하다고 했다. 부당이득금 체납액이 고액이어서 총 체납액을 상계대상으로 등록하면 폐업에 이를 정도로 경영이 어려운 요양기관에 대해서는 영업을 통해 체납액을 징수해 나갈 수 있도록 매월 일정금액을 대상으로 상계 가능하도록 전산상계 관련 규정을 운영하는 게 합리적이라는 게 감사원의 판단이었다. 따라서 감사원은 "총 체납액을 일괄상계하면 폐업 등으로 오히려 건보공단 재정에 손실이 발생할 것으로 예상되는 고액 체납 요양기관에 대해서는 매월 분할납부 금액만큼 전산상계 등록이 가능하도록 지침을 개정하는 방안을 마련하라"고 통보했다.

소위 ' 간질'로 불리는 ' 뇌전증(G40-G41)'으로 치료받는 9세 이하 아동이 줄어든 반면 10대는 환자 비중이 여전히 많았다. 총진료비는 연평균 3.3%씩 늘어났지만 증가세는 둔화된 모습이다. 건보공단이 건강보험 지급자료를 바탕으로 2009년부터 2013년까지 이 질환을 분석한 결과 총진료비는 2013년은 1393억 원이었고, 5년 동안 연평균 3.3% 증가한 것으로 나타났다. 2009년부터 2012년까지 건강보험 진료비는 증가추세를 보였지만 2013년 들어서면서 감소했다. 연령대로는 10대가 227억원으로 가장 비중이 컸고, 20대 205억원, 30대 189억원 순이었다. 연평균 증가율은 80세 이상이 18.3%, 70대가 12.5%로 10%가 넘는 증가율을 보였다. 요양급여비용(심사결정기준)이 2009년 39조4000억원에서 2013년 50조7000억원으로 연평균 6.5% 증가한 것과 비교할 때 뇌전증 진료비 증가율 3.3%는 인구 10만명당 진료 실인원수가 2009~2013년 동안 1.7% 줄었음을 감안함에도 진료비 증가율이 상대적으로 높지 않은 것으로 분석된다. 2013년 '뇌전증' 진료환자 수는 13만6233명으로, 이 중 남자 55.8%, 여자 44.2%로 남자가 약 10% 더 많았다. 연령대별로는 10~19세가 15.2%로 가장 많았고, 40~49세가 14.5%, 30~39세가 14.3%, 20~29세가 14.3% 순이었다. 같은 기간 '뇌전증' 인구 10만명당 진료 실인원은 2009년 291.7명에서 2013년 272.5명으로 연평균 1.7%씩 줄어들었다. 연령대별로 살펴보면, 2013년 인구 10만명당 진료 실인원은 80대 이상이 368.8명으로 가장 많았고, 70대가 358.8명, 10대가 346.3명 순이었다 성과 연령에 따라 인구 10만명 당 진료 실인원 연평균 증가율에 차이가 있는데, 전반적으로 증가율이 감소하는 추세다. 남자 20대의 경우 2009년 311.4명에서 2013년 325.8명으로 1.1% 늘었고, 여자 80세 이상에서도 2009년 299.1명에서 321.1명으로 1.8% 했다. 특히 9세 이하 아동은 연평균 증가율이 -6.7%로 다른 연령대에 비해 감소 폭이 컸다. 이에 대해 건강보험 일산병원 신경과 김규식 교수는 "뇌전증은 초기 소아기에 높은 것이 일반적이지만, 초기 소아기에 발생하는 뇌전증의 원인인 출생 전후 손상, 중추신경계 감염 등이 최근 의료수준 향상에 의해 감소된 것"이라고 풀이했다. 다만 10대에서 뇌전증 환자가 많은 이유에 대해서는 "뇌전증은 뇌발달, 호르몬의 변화 등 여러 생물학적 원인에 의해 초기 소아기부터 10대 후반, 초기 성인기에 유병률이 가장 높다"며 "이후 연령에서 가장 낮으며, 65세 이상에서 혈관질환 등 여러 원인에 의해 다시 증가하는 것이 일반적이기 때문에 많은 뇌전증증후군에서 10세 후반에 발병하는 것이 특징이라고 설명했다. 뇌전증이란 특별한 원인인자, 예를 들어 전해질 불균형이나 산-염기 이상, 요독증, 알코올 금단현상, 심한 수면박탈상태 등 발작을 초래할 수 있는 이상이 없음에도 반복·만성적으로 발작이 나타나는 질환이다. 이 질환은 약물 또는 약물 외 치료, 수술이나 케톤식이요법, 미주신경자극술 등으로 치료하는데, 두 번 이상 뇌전증 발작이 특별한 유발요인 없이 나타날 때부터 약물치료를 시작한다. 한편 이번 분석은 의료급여와 비급여, 한방은 제외됐다. 수진기준으로는 진료실인원에 약국을 빼고, 진료비에는 약국을 포함시켰다.

복지부가 첫 6년제 약사국시 난이도 조절 논란과 관련해 국시원에 제고를 요청한 것으로 알려졌다. 9일 보건복지부 보건의료정책실은 최근 한 약사가 제기한 '약사국시 난이도 조절 실패' 관련 민원에 대해 "관계 기관인 국시원에 조치를 취할 것을 당부했다"고 답변했다. 복지부 관계자는 "첫 6년제 약사국시인 만큼 새로운 출제 기준으로 바뀐 교육과정을 고려해 출제하다 보니 변별력이 떨어지는 문제가 많이 나온 것으로 파악된다"며 "교육과정이 변경되는 과도기에 종종 발생되는 문제"라고 설명했다. 이 관계자는 "관점의 차이가 있을 수 있지만 기존 약사국시 합격률이 85~90%선에서 올해 10% 이상 상승했다는 것은 문제가 있다고 본다"며 "앞으로는 예년 합격률 수준을 유지하며 플러스 마이너스 5% 정도의 적정 수준이 될 수 있도록 해야 한다"고 말했다. 복지부는 이번 약사국시 변별력 문제와 관련 관계 기관인 국시원에 관련 내용을 전달했다. 복지부 관계자는 "향후 이러한 문제들이 발생하지 않도록 해당 기관인 국시원에 공문을 보내고 조치를 취하도록 했다"며 "앞으로는 변별력 확보를 통한 국가시험의 신뢰성 제고를 위해 노력하겠다"고 말했다. 이번 민원을 제기한 약사는 복지부가 이번 답변을 통해 변별력 실패를 일부 인정한 만큼 책임소재를 분명히 해 줄 것을 요청했다. 해당 약사는 "복지부도 이번 첫 6년제 약사국시 변별력 실패를 인정한 것이나 다름 없다"며 "국시원과 출제진은 책임소재를 분명히 해 향후 위와 같은 약사 전문성에 위해를 가할 사건이 다시 발생하지 않기 위한 방안을 반드시 마련해야 한다"고 강조했다.

올해부터 장기요양기관 정기평가 대상으로 지정된 기관에 대한 평가 방식이 상대평가에서 절대평가로 전환된다. 하위권인 E등급을 받게 되면 다시 평가 받아야 한다. 건보공단은 오는 16일부터 올해까지 시설급여를 받는 장기요양기관 3988곳에 대한 정기평가를 절대평가방식으로 실시한다고 밝혔다. 10일 공단에 따르면 이번 평가는 총 88개 지표로 입소시설의 기관운영과 환경, 안전, 권리, 책임, 급여제공 과정과 그 결과 등으로 구성된다. 특히 올해부터는 기존 규모별 상대평가 방식에서 절대평가 방식으로 변경해 서비스 질 향상에 동기를 부여하도록 전환된다. 여기서 하위 E등급을 받으면 내년 재평가를 반드시 받아야 한다. B~D 등급 시설의 경우 신청하면 재평가를 신청해 더 높은 점수를 받을 수 있는 기회가 부여된다. 평가결과는 내년 4월 노인장기요양보험 홈페이지를 통해 모두 공개되며 최우수 기관들은 인센티브인 가산금을 받는다. 가산지급 기준은 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시에 따라 나뉜다. A등급 기관 중 상위 10% 범위에 드는 기관은 공단부담금의 100분의 2를, 상위 10%초과 20% 범위 안에 드는 기관은 공단부담금의 100분의 1을 가산지급 받게 된다. 지난해 말 현재 장기요양 시설이용자는 12만여명으로, 공단은 전문가와 공급자 대표 등으로 구성된 평가자문단을 운영해 평가현장 참관과 현장의견 수렴 등을 하고 있다. 공단 관계자는 "2009년부터 실시한 장기요양기관 평가로 인해 서비스 질이 지속적으로 향상되고 있다"며 "특히 올해부터는 절대평가 도입으로 서비스 수준이 향상되도록 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.

보험당국이 요양병원에 대한 대대적인 실태점검에 들어갔다. 진료비 부당청구를 발본색원하기 위해서다. 건강보험공단은 지난해 '국정감사 시정·처리 결과 및 향후 계획'을 통해 이 같이 밝혔다. 요양병원의 진료비 부당청구 대응책을 마련하라는 지적에 따른 것이다. 9일 건보공단에 따르면 복지부와 건보공단, 경찰 등은 지난해 6~10월 합동조사를 실시했다. 전국 요양병원 1284곳을 대상으로 한 전수조사였다. 조사결과 69개 기관의 부당청구 내역을 적발했다. 집중조사는 현재도 계속되고 있다. 먼저 전국 250개 요양병원을 대상으로 의료자원 실태조사와 함께 특별점검 중이다. 의료관련 인력과 입원환자 식대가 이번 조사의 타깃이다. 또 130개 요양병원을 대상으로 개설기준위반, 시설, 향정의약품 과다사용, 노숙자 유인 등에 대한 특별점검도 벌이고 있다. 건보공단은 일제점검, 실태조사 및 특별점검과 별도로 부당청구 혐의 요양병원에 대한 상시 확인점검도 실시할 예정이라고 했다.

'약시(H53.0)'로 인한 건강보험 진료인원이 갈수록 늘고 있다. 이에 따른 건보 진료비 또한 5년 새 4억원 가까이 증가했다. 건보공단이 2009년부터 2013년까지 건강보험 진료비 지급자료를 바탕으로 이 질환에 대해 분석한 결과 진료인원은 2009년 2만220명에서 2013년 2만1771명으로 증가했다. 연간 총 진료비는 2009년 10억8560만원(급여비, 6억5375만원)에서 2013년 14억7985만원(급여비, 8억1639만원)으로 4억원 가깝게 늘었다. 2013년 기준 인구 100만명당 436명이 진료를 받았고, 성별로는 여성이 446명, 남성이 425명으로 큰 차이는 없었다. 연령별로는 5~9세가 5089명으로 가장 많았고, 이어 10대가 885명, 4세 이하가 821명 순이었다. 5~9세 약시 진료환자가 가장 많은 이유는 4세 이하의 소아보다 정확한 검사가 가능하고, 만 8세 전후까지 약시 치료와 관리가 필요하기 때문이다. 건강보험 일산병원 안과 김혜영 교수는 "시력 발달이 완성되는 평균 만 8세 이전에는 약시인 것을 몰라 치료받지 못하거나, 방치하면 시력이 충분히 발달하지 않은 상태에서 멈춰 평생 시력저하 상태로 살아야 한다"며 "만 3~4세에는 안과 검진을 받고, 적절한 치료를 받는 것이 가장 중요하다"라고 말했다. 같은 기간 진료인원이 가장 큰 폭으로 증가한 연령대는 4세 이하로 인구 100만명당 연평균 14.3%씩 늘어났다. 이어 5~9세에서 연평균 5.7%씩 증가했다(전체 연평균 증가율 1.3%). 4세 이하에서 이 질환이 가장 크게 증가한 이유에 대해 김 교수는 “조기진단의 영향으로, 특히 영유아 검진 결과 시력이 나쁘면 조기에 안과 검진을 받도록 하기 때문"이라고 설명했다. 약시는 각막과 수정체 등의 매체나 망막, 시신경 등은 정상이지만 시력이 나쁘고 안경으로 교정한 시력이 0.8 이하이거나, 교정시력이 좋은 눈에 비해 두 줄 이상 떨어져 있는 경우 약시라고 진단한다. 소아에서 약시의 진단이 중요한 이유는 적절한 시기에 치료하면 회복이 가능하기 때문이다. 발생 원인은 양안 굴절상태의 차이가 있는 굴절부등이나 사시가 있는 경우 굴절이상이 심한 눈이나 사시안에 한 눈 약시가 발생한다. 양안에 심한 굴절이상이 있는 경우에는 두 눈 약시가 발생한다. 눈꺼풀 처짐이 있거나 백내장 등의 질환이 있어 한 눈의 시자극이 차단될 때도 약시가 발생한다. 약시는 시력이 발달하는 시기에 적절한 치료를 하면 정상시력을 회복할 수 있지만, 치료하지 않고 방치하면 시력이 충분히 발달하지 않은 상태로 멈춰 평생 시력저하상태로 살아가야 한다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 한방기관은 제외됐다. 수진기준에서 진료인원은 약국이 빠지고 진료비와 급여비 분석에서는 포함됐다. 2013년 지급분은 지난해 5월 분까지 반영됐다.