B형간염에 단독요법을 원칙으로 투여하는 헵세라정(성분명 Adefovir)을 장기투여 하다가 내성으로 추정, 제픽스정을 병용투여 하면 급여가 삭감된다. 또한 만성호흡기질환자에 macrolide 계열 제제를 장기투여 할 경우에도 불인정된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 진료심사평가위원회는 이 같은 내용의 심의사례를 30일 공개했다. 공개자료에 따르면 이번에 공개한 심의항목은 ▲헵세라정 내성 추정 제픽스정 병용투여 ▲만성호흡기 질환에 장기투여 된 macrolide 계열 제제 ▲인공와우 등 총 5항목 7개 사례다. 먼저 한 의료기관이 만성 바이러스 B형간염 환자인 51세 남성에게 제픽스정을 전액본인부담으로 5년 간 장기투여 해오다가 내성 확인 없이 의심만으로 헵세라정(요양급여+전액본인부담)을 13개월 가깝게 병용투여 했다. 헵세라정은 단독요법을 원칙으로 하며 제픽스 내성으로 인한 구원치료로 사용토록 하고 있고 병용투여를 하더라도 제한적으로만 요양급여가 인정되고 있다. 그러나 이 의료기관의 경우 1999년 제픽스정 최초 투여 후 2000년 12월부터 GOT/GPT의 상승이 있었다고 주장했지만 YMDD 검사를 실시하지 않아 내성이 확인의 근거가 없었다. 진료심사평가위는 만성호흡기질환자에게 macrolide 계열 제제를 장기투여 한 의료기관의 경우도 급여지급을 제한했다. 저용량 장기요법의 경우 항생제 내성 유발 등 심각한 문제를 야기할 수 있고 내성균 출현이나 균교대현상 등 안전성 및 유효성에 대한 충분한 근거가 확립돼야 하므로 급여를 인정할 수 없다는 것이다. macrolide 계열은 clarithromycin, erythromycin, roxithromycin, azithromycin이다. 한편 이번에 공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관종합업무/각종급여기준정보/심사사례에서 조회할 수 있다.

노인장기요양제도 시행이 2년째 접어드는 가운데 서비스 만족도가 86% 수준을 넘어선 것으로 나타났다. 29일 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 지난 6월 3일부터 9일까지 외부전문기관에 의뢰해 수급자 가족을 대상으로 설문조사한 결과 서비스 만족도가 매우 높은 것으로 확인됐다. 조사는 이용자의 보호자 1000명을 대상으로 전화면접 방식을 채택해 실시했다. 조사결과 전반적 서비스 수준이 86.2%, 요양보호사의 친절성이 86.8%, 주변 추천의향이 92.3%로 나타나 만족도가 높은 것으로 나타났다. 전년과 비교해 보면 통상 제도시행 일정기간이 경과하면 제도시행 초기에 비해 만족도가 다소 떨어지는 경향이 있는데 반해 장기요양 서비스 만족도는 지난해와 비슷하거나 오히려 높았다는 것이 공단의 설명이다. 이용자 건강상태와 부양가족 상황도 상당수 호전적이었다. 자료에 따르면 이용자 37.5%가 건강상태가 호전되고 76.1%가 요양환경이 개선됨에 따라 장기요양제도 시행이 긍정적인 것으로 나타났다. 또한 부양가족의 신체적 부담 감소도 84.7%, 심리적 부담 감소 92.1%, 경제활동 기회 증가 95.8%, 사회활동기회 증가 75.9%, 삶의 질 향상에 도움 85.4%로 전반적으로 매우 높은 만족도를 보였다.

통합건강보험 10년 동안 출산장려와 소외계층을 위한 보장성이 대폭 확대된 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 29일 창립 10주년을 맞은 기획보도자료를 통해 지난 10년여에 걸쳐 진행됐던 진료수가와 급여기준 개정 등 보장성 확대 추진 내역을 공개했다. 자료에 따르면 보장성 확대 요구와 시대적 흐름에 따라 2000년 7월 산전진찰, 2005년 1월 MRI·분만 및 소아 본인부담 면제 또는 경감·전액부담 항목 급여전환, 2006년 6월 식대급여·PET 등의 급여가 실시됐다. 출산장려정책의 일환으로 산전진찰과 함께 무통분만, 피임시술, 자연분만 면제 및 분만수가 인상, 조산방비제 등이 시행됐다. 건강의 개념이 질병치료에서 삶의 질 중심으로 변화하면서 소외계층을 위한 급여도 확대됐다. 혈관종과 백반, 원형탈모증, 난치성난청, 선천성기형, 화상 등이 대표적인 질환이다. CT와 SPECT, MRI, PET 등 고가 의료장비를 이용한 진단에 대한 급여도 확대됐으며 중증 및 희귀난치성질환자들의 본인부담도 경감됐다. 이를 위해 심평원은 의학적 판단에 근거한 질환의 심각성, 진료비 부담정도 등 우선순위를 고려해 해마다 특례적용이 필요한 질환 군에 대한 범위 설정 등을 검토해 왔다고 설명했다. 중증 및 희귀난치성질환자 급여 항목은 만성신부전증과 혈우병, 장기이식환자(간, 췌, 심장), 정신질환자, 등록 암질환, 심장 및 뇌혈관질환, 기타 희귀난치성질환, 중증화상환자 등이다. 경제취약계층을 위해 2005년부터 6세 미만 아동에 대한 본인부담 경감과 2000년 이전부터 65세 이상 노인의 진료비 부담 경감이 진행됐다. 특히 입원환자 진료비 가운데 12.2%를 차지해 부담이 컸던 식대의 급여적용과 659항목에 대한 고가치료재료의 급여전환이 진행됐다. 요양급여일수 확대 및 본인부담상한제도 운영하게 됐다. 의료보험제도 초기 동일상병에 대해 연간 180일로 급여일수를 제한했지만 2002년 365일로 제한됐다. 이후 2005년 7월부터 국민진료비 부담경감 정책으로 6개월 간 300만원 범위 내 부담하는 본인부담상한제도를 도입하고 2009년부터 소득수준에 따라 차등적용하는 것으로 골자로 변경됐다. 이에 대해 심평원은 지속가능한 건보제도 유지를 위해 토탈헬스케어 개념의 정책이 필요하다고 진단했다. 급여 보장률과 관련해서 심평원은 "식대 등 외적 분야 우선적용으로 진료비용에 대한 급여가 늦어져 보장성이 일시적으로 후퇴됐다는 의견도 있다고 보고 진료상 필요한 측면의 중증, 고비용 부담을 줄여줄 수 있는 방향으로의 패러다임 전환이 필요하다"고 밝혔다.

[공단 건강보험 환자 의료이용 10년 추이 분석] 통합 건강보험제도와 의약분업이 시행된 10년 동안 우리나라 건강보험 총진료비 증가율이 200%를 돌파한 것으로 나타났다. 또한 상급종합병원과 종합병원, 병원, 약국의 급여비 점유율은 커진 반면 의원은 대폭 줄었다. 이는 건강보험공단(이사장 정형근)이 건보통합 10주년을 맞아 '10년 간 건강보험 환자의 의료이용 변화'를 통계, 분석한 결과다. 29일 발표한 자료에 따르면 통합건보제도가 시행된 2000부터 2009년까지 건강보험 총진료비가 204.7% 증가했다. 진료비는 2000년 당시 12조9112억원에서 2009년 39조3390억원으로 204.7% 증가했으며 국민 1인당 월 진료비는 2000년 2만3425원에서 2009년 들어 6만7709원으로 189% 늘었다. 여기서 1인당 개인이 부담하는 월 보험료는 2000년 당시 9369원에서 10년 새 2만7620원으로 194.8% 증가한 것으로 나타났다. 의약분업 이후 진료·조제료 점유율도 10년 새 큰 변화를 보였다. 특히 의원 급은 상위급 의료기관과 달리 점유율 감소가 뚜렷했다. 2001년 의약분업 이후부터 2009년까지 추세를 살펴보면 병원이 6%에서 12.2%로 2배 이상 증가했으며 상급종합병원의 경우 13.1%에서 15.9%, 종합병원은 12.6%에서 14.3%로 증가세를 기록했다. 약국도 분업 당시 25.8%였다가 2009년 들어서는 27.2%를 기록해 점유율이 커졌다. 반면 의원은 분업 당시 32.9%였던 진료비 점유율이 10년 새 22.8%로 10% 이상 줄어들었다. 요양기관 수는 10년 새 1만8000개소가 늘었다. 2009년 말 현재 기준 요양기관은 8만298개소로 2000년 말 6만1836개소에 비해 1만8462개소가 늘어났으며 이는 연평균 2.95%꼴로 증가한 셈이다. 국민 1인당 의료기관 이용빈도도 높아졌다. 2000년 국민 1인당 연간 의료기관 이용일 수는 평균 11.63일(입원 0.88일, 외래 10.75일)이었지만 2009년 들어서는 17.98일(입원 1.91일, 외래 16.07일)로 대폭 늘었다. 약국에서 투약하는 일수도 동반 상승세를 나타냈다. 국민 1인당 연간 투약일수는 2001년 8.52일에서 만성질환자 증가로 인해 2009년 9.41일로 0.89일 증가했다. 연간 500만원 이상 진료비를 지출하는 고액 환자 수도 3배 이상 증가한 것으로 나타났다. 2000년 당시 20만9305명이었던 이들 환자수는 2009년에 99만5140명으로 10년 새 375% 늘었으며 진료비는 총진료비의 30% 이상을 차지했다. 한편 고령화사회로 접어들면서 70세 이상 노인층의 진료비는 22만3055원으로, 가장 적은 소비층인 9세 이하 5만2726원과 비교해 4배 이상 차이 났다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 지난해 병의원 진료행태 개선 유도로 2685억원의 보험재정 절감효과를 거뒀다고 밝혔다. 심평원은 28일 창립 10주년을 맞아 기획보도자료를 통해 이 같은 재정절감 실적과 함께 그간의 심사·평가 성과를 공개했다. 공개한 자료에 따르면 심평원은 지난 2001년부터 실시한 적정성평가를 통해 평가지표를 개발, 적용한 결과 연평균 1414억원의 진료비를 절약했다고 밝혔다. 또한 2003년부터 2009년까지 총 11만7504건을 확인, 365억4000만원을 국민에게 환원했다. 이와 관련 심평원 관계자는 "암환자 본인부담률을 20%에서 5%대로 지속 경감시키는 한편 MRI와 PET, 식대 등의 급여 지급으로 적정진료 보장과 의료비 부담경감을 위해 노력했다"고 자평했다. 심사의 경우 2000년 4억건 대비 3배 이상 증가한 물량 처리를 위해 인공지능(AI) 전산심사를 도입, 45%에 해당하는 3억5000만건을 전산처리하는 것으로 나타났다. 이를 인력으로 환산할 경우 약 150명에 해당한다는 것이 심평원의 설명이다. 2007년부터 추진, 올 하반기 전국 확대시행을 앞두고 있는 DUR의 경우 2007년 833건의 사용중지 의약품 발생에서 2009년에는 66건으로 92.1%가 감소한 것으로 나타났다. 이를 바탕으로 심평원은 '바른심사 바른평가, 함께하는 국민건강'으로 2020년 새 비전을 설정하고 심사업무 패러다임 전환과 의료 질평가 기관으로서의 역할 강화, 수요자 중심의 정보제공 확대, 정책정보 분석 및 연구기능 강화 등을 사업방향을 설계할 방침이다.

보건복지부(장관 전재희)는 7월 1일부터 중증화상환자의 진료비 부담이 경감된다고 밝혔다. 이는 건강보험 보장성 강화 계획에 따라 시행되는 것으로 외래& 8228;입원 구분 없이 요양급여비용 중 5%에 해당하는 금액을 부담하게 된다. 약 1.5만명의 중증화상환자가 혜택을 받을 것으로 추산되며, 연간 약 80억원의 건보재정이 투입될 것으로 보인다. 복지부는 앞서 대한화상학회, 화상전문병원 등과 논의를 거쳐 ‘중증 화상의 범위’를 규정했다. 일반적으로 손상의 깊이와 면적으로 화상의 정도를 분류하지만 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 부위(안면부 등)는 손상의 깊이가 2도 이상인 경우는 체표면적을 불문하고 부담을 경감토록 했다. 중증 화상환자가 진료비 경감을 받기 위해서는 건강보험공단에 ‘중증화상환자 등록’을 해야 한다. 등록시 등록일로부터 1년까지 본인일부부담금 5/100을 적용 받게 된다. 중증화상 환자 등록 대상은 ‘중증 화상범위’에 해당하는 화상을 입은 환자로, 7월1일 이전에 화상을 입은 자의 경우에도 현재 ‘중증 화상범위’에 해당하는 화상으로 치료 중인 환자이면 등록 가능하다. 중증화상환자 등록은 병원에서 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급받아 가까운 공단지사를 방문하거나 팩스, 우편으로 제출하면 된다. 또한 EDI시스템이 구축되는 11월 1일부터는 환자의 편의를 위하여 요양기관에서 등록을 대행할 수 있게 할 계획이다. 복지부는 제도시행 초기 환자들이 한꺼번에 등록에 몰려 야기되는 혼잡방지 및 제도 홍보 등을 위해 4달의 유예기간을 뒀다. 유예기간 중에는 등록하지 않은 중증화상환자라도 진료비 경감 혜택을 받을 수 있도록 했다. 복지부 관계자는 “중증 화상환자는 화상관련 치료가 끝나더라도 외관상 흔적이 남아 심리적, 사회적으로 어려움을 겪는다"면서 "이 제도를 통해 심적인 고통도 조금이나마 줄어들 수 있기를 기대한다”고 밝혔다.

[통합건강보험 10주년 기념 국제정책 심포지엄] 신포괄수가제만으로는 늘어나는 건강보험 재정 지출을 합리화시키고 공급자의 진료행태 개선 목표를 달성할 수 없기 때문에 개선안과 대안제도가 마련돼야 한다는 주장이 제기됐다. 건강보험공단 정현진 연구위원은 28일 열린 통합건보 10주년 기념 국제정책 심포지엄에서 '한국의 재정안정화 방안과 지불제도'를 주제로 이 같이 피력했다. 정 연구위원에 따르면 행위별수가의 보완책인 DRG는 공급자의 거센 저항과 상급종합병원들의 참여율이 미진함에 따라 이중지불에 대한 지적이 있어왔고, 이에 신포괄수가제가 대안으로 마련됐다. 정 연구위원은 "현재의 어려움을 타개키 위해서는 공급관리와 의료전달체계 개선, 진료비 지불제도 개편 등 주요과제를 점진적으로 동시에 해결해 나가야 한다"면서 "그러나 신포괄수가제 도입만으로는 불가능하다"고 밝혔다. 공급자의 진료행태 개선과 지출합리화가 신포괄수가제 도입만으로 해결될 수 없다는 것이다. 정 연구위원은 "신포괄수가제가 정책의지 부족과 기존제도와의 차별성 미비, 불확실한 효과에 보험자 지출 확정적인 문제제기 등으로 완벽치 못할 수 밖에 없다"고 그 이유를 설명했다. 이와 함께 정 연구위원은 인구 및 질병구조의 변화로 인한 지출 압력문제에 따라 일차적 의료부문의 역할 강화도 필요하다고 강조했다. 정 연구위원은 "게이트 키핑 시스템 도입과 더 나아가 단골의사제 도입 등 의료전달체계 개편과 이에 따른 지불체계 개편을 동시에 고려해야 할 것"이라며 "만성질환자나 노인을 대상으로 한 노인주치의 방식 또한 생각해 볼 문제"라고 제안했다. 덧붙여 정 연구위원은 "제도 개편과 실행에 있어 정확한 목표 설정과 당사자에 대한 확실한 신호도 중요하다"면서 "정책 시그널은 관련자들의 행동범위를 명확히 하고 사회적 에너지 낭비를 줄일 수 있을 것"이라고 강조했다.

보건복지부 전재희 장관이 건강보험공단(이사장 정형근)이 국립중앙박물관에서 개최한 통합건강보험 10주년 기념 국제정책 심포지엄 축사에서 지불제도 개편의 필요성에 대해 언급했다. 전 장관은 28일 열린 이번 국제 심포지엄에서 고령화사회에 접어드는 우리나라의 지속가능한 건강보험 체계를 마련키 위해서는 합리적 의료비 관리방안을 도출해야 한다고 강조했다. 전 장관은 "우리나라 건강보험제도는 비교적 낮은 비용으로 가까운 병원에서 실시간 진료를 받을 수 있는 높은 접근성과 높은 의료의 질로 국제적 모범사례가 되고 있지만 급속한 고령화가 만만찮은 과제가 되고 있다"고 말했다. 급속한 인구고령화와 신의료기술 발전으로 늘어나는 의료비, 질병구조의 변화 등으로 국민의 건강증진 기대욕구가 다양화 되는 시점에서 재정소요가 늘어나고 있다는 것이다. 이어 전 장관은 "고령화를 대비해 건강수명을 늘리는 것은 중요한 문제"라고 전제하고 "이러한 상황에서 예방체계를 갖추지 못하면 건강수명을 늘릴 수 없고, 결국 진료비 급증으로 인해 건방보험 또한 지속가능하지 못하게 될 것"이라고 우려했다. 따라서 전 장관은 "국민과 기업의 부담, 국가 재정 여건 등을 고려해 의료비 지출을 보다 효율화할 수 있는 방안이 모색돼야 한다"고 강조했다. 실제로 건강보험 재정문제는 단지 우리나라뿐만 아니라 유럽 등 세계 여러나라에서도 같은 현안으로 대두돼, 지불제도 개선 등 건전성 확보를 위해 다각적인 노력을 기울이고 있다는 것이다. 끝으로 전 장관은 "이번 행사를 통해 각국이 처한 건보제도의 현재를 점검하고 향후 발전방안을 마련하는 심도 있는 토론의 장이 되길 기대한다"고 밝혔다.