최근 5년 새 19세 이하 소아·청소년기의 행동·정서장애 진료인원이 4만5000명 가량 늘고 이에 따른 총 진료비도 약 180억원이 증가한 것으로 나타났다. 이 같은 집계는 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 2005년부터 2009년까지 19세 이하 연령구간에서 '소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서장애(F90~F98)' 심사결정자료를 분석, 도출한 결과다. 12일 심평원이 발표한 분석자료에 따르면 이 같은 질환으로 진료받은 인원과 총 진료비는 각각 연평균 13.9%, 26.9% 증가했다. 진료인원의 경우 2005년 7만명에서 2009년 11만5000명으로 약 4만5000명 증가했다. 연평균 약 1만1000명씩 증가한 수치다. 총진료비는 124억원이었던 2005년과 비교해 2009년 들어서는 약 180억원이 증가한 304억원으로 집계됐다. 연평균 약 45억원씩 증가한 것이다. 성별 평균 증가율을 살펴보면 최근 5년간 남성 진료인원이 여성의 약 2.8배로 많았으며 연평균 증가율도 남성이 14.5%, 여성이 12.2%로 남성이 더 높게 나타났다. 상병별 점유율은 2009년을 기준으로 '과운동성 장애'가 전체의 절반을 웃도는 55.2%로 나타났으며 '기타 행동 및 정서장애'가 14%, '틱 장애'가 11.5%로 뒤를 이었다. 연령별로는 5~14세에서 84.9%으로 절대다수를 차지한 것으로 분석됐다. 세부내역을 살펴보면 0~4세 구간에서 '소아기나 청년기에 주로 발병하는 기타 행동 및 정서장애'와 '소아기에만 발병하는 정서장애'가 다수 발생했으며 5~19세 구간에서는 '과운동성 장애', '틱 장애' 등이 주로 나타났다. 한편 이번에 도출된 집계결과는 비급여를 제외한 건강보험 심사결정작성을 기준으로 했으며 한방과 약국은 집계에서 제외됐다.

올해 3분기에 적용되는 처방자제 고가약 목록에 가나톤정50mg과 심바타정·하루날디정0.2mg 등 36개 품목이 추가됐다. 반면 뮤코펙트정과 박사르정4mg·가리유니점안액 등 75개 품목은 평가대상에서 제외됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)는 이 같은 내용을 골자로 3분기 약제급여 적정성평가 대상 총 778품목을 11일자로 공개했다. 공개 자료에 따르면 3분기 평가 대상에 추가된 의약품은 가나톤정50mg을 비롯해 하루날디정0.2mg, 악토넬정5mg, 심바로우정20mg, 심바조코정, 일양바이오심바스타틴정, 리비알정, 셀트리온말레인산트리메부틴정, 렉사프로정5mg 등이다. 반면 뮤코펙트정, 박사르정4mg, 란프라정, 가리유니점안액, 소아용크라미드과립, 플록신점안액, 아클라현탁정250mg 등은 3분기 평가대상에서 제외됐다. 이번 고가약 분류현황에서 경구와 외용을 포함한 올 3분기 평가대상 등재 약제 성분군은 상반기 대비 21개 증가한 2589개, 총 품목수는 상반기 대비 55개 감소된 1만1376개로 추가, 집계됐다. 또한 3분기 평가대상 고가약 성분군은 상반기 대비 13개가 감소한 625개로 집계됐다. 반면 품목수는 778개로 26개 늘었다. 한편 약제급여 적정성평가 분류 적용시점은 요양기관의 진료월 및 약제사용 변경을 반영, 평가대상 기간 이전분기의 첫월 마지막일을 기준으로 하며 퇴장방지 의약품은 고가약 성분 및 약제 분류목록에서 제외된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가정책연구소에서 11일 '미국의 건강보험 개혁과 시사점'을 주제로 개최한 제 17회 심평포럼 2부 지정토의에서 의사면허 평가제와 1차 의료기관 강화, 중산층 이탈 방지를 위한 튼튼한 공적 보험 마련 등 다양한 시사점이 제기됐다. 토론자들은 의료개혁의 이데올로기인 경쟁과 효율의 측면에서 미국 건강보험 개혁의 당위성에 공감했지만 한국 현실과의 적용에 있어서는 각기 다른 곳에 무게를 뒀다. 한달선 전 한림대학교 총장이 좌장으로 나선 이번 지정토의에서 정완교 KDI 연구위원은 '오바마 플랜'을 통해 바라본 우리나라 건보 시사점에 대해 "의사들의 질적 개선을 위해 면허 평가제를 실시하고 의료기관 또한 공정 평가와 함께 소비자에 정보제공이 필요하다"고 강조했다. 더불어 정 연구위원은 비용적 측면에서의 건강보험에서 행위별 수가 통제방식과 포괄수가 도입 필요성도 함께 제기했다. 양재진 연세대학교 행정학과 교수(복지정치 전공)는 "오바마 개혁에 있어 민간보험, 제약사 모두 반대한 것에 자영업자와 중소기업을 포함해 중산층 표가 합류했다"면서 퍼블릭 옵션 무산 원인에 대해 의미를 부여했다. 양 교수는 이에 대해 "중산층이 만족할 수 있는 튼튼한 공적 보험이 만들어져야 한다"면서 "중산층이 이탈하게 되면 건보제도가 성장치 못하고 중장기 방안을 설정할 때 차질을 빚을 수밖에 없다"고 우려했다. 조홍준 울산대학교 의과대학 교수(임상 전문의)는 토론자들의 민간-공공 보험의 경쟁 부분에 있어 "실질적으로 민간보험의 규제 강화를 의미한다고 보는 것이 적절하다"고 지적하고 "미국의 건보개혁에 '초당적 결정'이라는 아전인수격 해석은 위험하다"고 경계했다. 미국 건보개혁 스토리의 정치적 전략 등을 간과해서는 안된다는 것이다. 조 교수는 "이와 함께 3200만명의 의료 서비스 혜택을 누구에게서 받느냐, 즉 의사들을 어떻게 양성할거냐는 부분에 있어서 미국은 커뮤니테 헬스세??등 '모범적 1차 의료기관'의 해법을 내놨다"고 설명했다. 덧붙여 조 교수는 "우리나라에도 유사 제도인 주치의제도가 있음에도 제대로 시행되고 있지 않다"면서 "미국의 1차 의료기관의 강화 정책에 주목한다면 미국의 개혁에 이해가 풍부해질 것"이라고 강조했다. 정혜주 고려대학교 보건행정학과 교수는 미국 건보개혁에 있어 산업자본을 이해하는 것이 무엇보다 중요하다고 강조하고 개혁의 동력을 무보험자가 아닌, 어느 정도 의보 구입이 가능한 계층에서 봐야 한다고 분석했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난 7일 심평원 대회의실에서 임원진 및 모든 간부가 참석한 가운데 '2010년도 성과계약'을 체결했다. 성과계약제는 원장과 상임이사 그리고 실·부장 상호 간 연간 성과목표에 대해 합의, 공식 성과계약을 체결하고 이를 토대로 실적을 평가해 인사와 보수에 반영하는 성과관리 시스템으로 1년 단위로 체결한다. 이번 계약은 국민에게 일류 서비스를 제공해 고객 만족도를 향상시키고 정부정책의 선제적 솔선이행을 통한 기관 선진화와 경영 효율화 등에 역점을 두고 있다는 것이 심평원의 설명이다. 심평원은 이번 계약으로 계약과제의 이행력 제고를 위해 성과관리 시스템(BSC, MBO)으로 관리 할 계획이다. 강윤구 원장은 "단위 조직별로 1년 동안의 성과목표를 설정하고 추진한 실적에 대해 공정한 평가를 통해 성과연봉 및 인사에 반영하는 등 성과지향 조직문화를 더욱 강화할 것"이라고 밝혔다.

약제비적정화방안 등 의약품 저가정책으로 인한 신약개발 투자심리 감소가 우려됨에 따라 오리지널과 제네릭의 차별적 가격인하와 본인부담정책을 고려해야 한다는 의견이 제시됐다. 이 같은 주장은 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가정책연구소가 11일 오후 2시 대한상공회의소 의원회의실에서 개최한 제 17회 심평포럼 1부에서 제기됐다. '미국의 건강보험 개혁과 시사점'을 주제로 한 5명의 연자 발표에는 ▲'미국 건강보험 개혁 개요'(신영석 한국보건사회연구원 연구위원) ▲'보험적용범위 확대와 급여보장성 강화'(이근정 건강보험심사평가원 연구원) ▲'노인의료관련 개혁'(남궁은하 한국보건사회연구원 연구원) ▲'재원조달 방안'(김원식 건국대학교 경제학과 교수) ▲'의료의 질 향상과 예방'(김윤 서울대학교 의과대학 교수)의 세부주제 발표가 진행됐다. 주제발표에서 보사연 남궁은하 연구원은 이 가운데 특히 노인의료와 관련한 '메디케어 파트 D' 효과의 시사점을 강조했다. 남궁 연구원은 "'메디케어 파트 D'는 보장강화로 인해 노인들의 재정부담이 줄어들 뿐만 아니라 일반 복제약과 브랜드(오리지널) 의약품의 본인부담률을 25%로 동일하게 설정, 브랜드 약가 하락을 막아 제약사의 신약개발 동기부여 감소를 최소화시킬 수 있을 것"으로 전망했다. 이에 비해 우리나라는 의약품 저가정책으로 인해 신약개발 투자 동기 감소에 대해 우려의 목소리가 공존하고 있다는 것. 따라서 남궁 연구원은 "복제약과 브랜드 약의 차별적 가격인하나 본인부담정책을 고려할 필요가 있다"고 강조했다. 보사연 신영석 연구위원은 오바마의 의료개혁은 의료의 문제를 경제와 연계, 사회정책의 중요성을 강조했다. 신 연구위원은 "단일 보험자 건강보험 체계인 우리나라는 효율성 측면에서 경계를 게을리 해서는 안된다"면서 건강보험이 정치 쟁점화 될 수 있는 문제에 대해 선제적 대응이 요구된다고 밝혔다. 심평원 이근정 연구원도 미국의 건보개혁에서 '메디케어 파트 D'부분에 주목했다. 이 연구원은 파트 D로 급여제한 구간의 본인부담 비율이 100%에서 오는 2020년 25%까지 축소 될 것으로 전망하고 의약품 연방지원에 있어서 브랜드 의약품은 비용의 25%를, 제네릭은 75%까지 지원하게 된다고 설명했다. 재원조달 방안에 있어 건국대 경제학과 김원식 교수는 미국의 건보개혁을 바탕으로 민간건강보험을 국민 의료비 조달 시스템의 일원으로 받아들여야 할 것이라는 의견을 제시했다. 김 교수는 보험료 차등화, 의료 서비스 접근도 개선 지원 등 광역별 특성 운영을 통한 건보재정 시스템 개혁 필요성을 강조했다. 여기서 불거지는 의료의 질 향상 문제에 있어 서울대학교 의과대학 김윤 교수는 미국 건보개혁 내용의 추상성에 대해 한계점이 있음을 지적했다. 김 교수는 미국 내 무보험 계층의 건보 가입으로 의료접근성과 형평성 개선에는 효과가 있을 것으로 예상되지만 질병관리 및 공중보건 강화에서 형평성 개선을 위한 정책은 부족하고 밝혔다. 김 교수는 "급증하는 의료비와 의료비 지출이 건강수준 향상으로 직결되지 않는 부적절한 의료의 질, 이와 함께 질과 비용의 변이 등이 우리나라도 비슷한 상황"이라고 우려했다.

사례1=부산 A재가노인복지센터는 수급자 B가 실제로는 2009년 7월에 180분 이상 210분 미만 서비스를 제공하고 방문요양 240분 이상 수가로 서비스 시간을 늘려서 청구해 적발됐다. 사례2=전남 C노인복지센터의 경우 서비스를 제공한 것에 대한 조사결과 무자격자인 D, E가 실제로 근무했지만 인력기준에 적합한 인력(수급자 현원 3명, 필요 요양보호사 1명)인 F의 이름으로 급여를 청구했다가 덜미를 잡혔다. 보건복지부(장관 전재희)는 이 같은 불법·부당 장기요양기관 명단을 근절키 위해 공표를 추진한다. 또 신고전용 전화를 올 7월 중으로 설치하고 지자체와 공단 합동으로 15000여 곳의 기관을 대상으로 오는 6월부터 연말까지 특별단속 키로 했다. 복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 불법기관 신고 활성화 및 단속·처벌 강화 추진내용을 11일 발표했다. 먼저 복지부는 불법기관 명단을 공개하고 소비자가 장기요양기관을 선택할 때 활용할 수 있도록 함으로써 장기요양서비스 수급질서를 어지럽히고 질 낮은 서비스 제공기관들이 자연스럽게 도태되도록 장기요양서비스 시장 환경을 조성키로 했다. 이와 함께 금품 제공 등으로 수급자를 유인·알선하는 행위에 대한 지정취소 등 처벌기준을 신설하고 현지조사 거부 시 벌칙을 강화키로 했다. 이를 위해 복지부는 행정처분 받은 자가 기관을 양도하더라도 양수·상속 또는 합병인에게 행정처분의 효력이 승계되도록 법적근거를 신설 하기로 하고 금년 정기국회 상정을 목표로 추진할 방침이다. 또한 신고가 저조했던 장기요양기관 신고·포상제도 신속한 신고를 위해 대폭 개선된다. 복지부는 기존 인터넷·우편·방문신고만 가능하여 신고가 저조했던 방법을 전화까지 확대하고, 신고전용 전화 '장기요양 핫라인(Hot-Line)'을 오는 7월 중 설치하는 등 절차를 간소화해 독려키로 했다. 이와 함께, 복지부-지자체-공단 합동 특별단속 및 장기요양 중앙점검단 설치 등을 통해 장기요양기관의 불법행위에 지속적으로 대처키로 햇다. 복지부-시군구-공단 합동 단속은 오는 6월부터 연말까지 1500여개 기관을 대상으로 실시되며, 적발된 기관에 대해서는 부당이득금 전액을 환수하고 영업정지, 지정취소 또는 폐쇄명령 등과 함께 최고 500만원 과태료 부과 등 강력한 행정조치를 내릴 방침이다. 또한 복지부는 이번에 복지부에 직접 신고된 기관들을 대상으로 직접 현지조사를 실시, 단속키로 했다.

장기요양보험 이의신청 건수가 제도시행 년도인 2008년에 16건에서 2009년에 428건으로 급증, 2010년 1/4분기만 185건으로 나타났다. 이는 월평균으로 볼 때 2010년도에만 62건이며 2009년도 월평균 36건에 비해 72.2% 증가한 수치다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 지난 10일 발행한 '2010년도 1/4분기 노인장기요양보험 이의신청 결정사례집' 자료에 따르면 제도시행 초기에는 장기요양보험에 대한 인식부족 등으로 이의신청 건수가 미미했으나 2009년 장기요양 인정에 대한 유효기간이 만료됨에 따라 등급 상향을 요구하며 이의를 제기하는 건수가 대폭 증가했다. 이의신청 건의 94.3%가 장기요양인정관련 건이 이를 대변하고 있는 것. 자료에 따르면 ‘요양서비스가 어느 정도 필요한가?’와 같이 요양이 필요한 정도를 객관적으로 판단해 서비스 대상여부를 결정하고 있으나, 질병의 중증도나 ‘요양이 힘들겠다’ 등과 같은 주관적 사정 등을 이유로 등급판정결과에 이의를 제기하는 사례가 있는 것으로 나타났다. 이에 장기요양심사위원회에서는 이의신청 건에 대해 신청인의 심신상태를 최대한 확인하기 위해 90% 이상 현지 방문을 통한 재조사를 실시하고 있다. 그 결과 2010년도 1분기의 인용률은 14.4%로 2009년도 전체 인용률 12.1%보다 2.3%p 높게 나타났다. 공단 관계자는 "장기요양신청자 및 인정자가 매년 증가하고 있음에 따라 공단은 장기요양기관의 허위 및 부당청구를 근절하고 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자 등에 대한 조사를 강화하고 있다"고 밝혔다. 이어 "국민 권리 의식이 높아짐에 따라 이의신청 건의 유형이 장기요양인정에 관계된 것 뿐만 아니라 장기요양급여비용 환수 등으로 다양화되고 그 건수도 지속적으로 증가할 것"으로 전망했다.