[데일리팜=손형민 기자] MSD의 면역항암제 키트루다가 초기 폐암 치료로 허가되며 총 26개 적응증을 확보했다. 이번 허가로 키트루다는 아스트라제네카의 타그리소, 로슈의 알레센자에 이어 비소세포폐암 수술 전후 보조요법으로 사용가능한 3번째 치료제로 등극했다. 주요 폐암치료제들이 초기 치료서 허가되며 이후 전이, 재발 방지 가능성을 높였다. 23일 제약업계에 따르면 최근 식품의약품안전처는 PD-1 억제제 계열 면역항암제 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)의 적응증 확대를 승인했다. 키트루다는 19일 비소세포폐암 환자의 치료로 수술 전 보조요법(neoadjuvant)에서는 백금 기반 항암화학요법과의 병용요법, 수술 후 보조요법(adjuvant)에서는 단독요법으로 적응증 확대 승인을 받았다. 국내 허가된 면역항암제 중 조기 병기의 폐암에서 수술 전후 보조요법으로 승인받은 것은 키트루다가 최초다. 표적치료제까지 포함하면 키트루다는 EGFR 변이를 타깃하는 타그리소(오시머티닙), ALK 변이를 타깃하는 알레센자(알렉티닙)에 이어 세번째다. 이번 적응증 확대는 키트루다+트라스트주맙+항암화학요법을 트라스트주맙+항암화학요법만 투여한 군과 비교 평가한 임상3상 연구인 KEYNOTE-811을 바탕으로 이뤄졌다. 28.3개월 동안 비소세포폐암 환자를 추적한 결과, 키트루다 병용요법군은 PD-L1(CPS≥1) 발현이 있는 환자에서 무진행생존기간(PFS) 10.8개월을 나타냈다. 이는 트라스투주맙+항암화학요법군의 7.2개월 대비 길었다. 또 키트루다는 2기, 3A기 또는 3B기 비소세포폐암의 수술 전후 보조요법으로서 키트루다의 치료 효과를 평가하기 위한 임상3상 KEYNOTE-671 연구에서도 유효성이 확인됐다. 해당 연구는 2기, 3A~B기 비소세포폐암 환자 797명을 대상으로 진행됐다. 임상은 시스플라틴 기반 항암화학요법을 4사이클을 투여받은 후 키트루다군과 위약군을 1대 1로 무작위배정했으며, 최대 13사이클까지 투여해 효능과 안전성을 평가했다. 이중 1차 평가변수는 무사건생존율(EFS)과 전체생존(OS)였다. 2차 평가변수는 주요 병리학적 반응, 병리학적 완전반응(CR), 안전성 등이 포함됐다. 25.2개월 동안 환자를 추적관찰한 결과, 24개월 EFS는 키트루다군이 62.4%, 위약군이 40.6%였다. 키트루다군의 OS는 대조군 대비 유의한 효과를 보였지만 수치는 중앙값에 도달하지 않았다. 2차 평가변수로 설정된 주요 병리학적 반응은 키트루다군 30.2%, 위약군 11.0%에서 발생했다. 연구진은 “절제 가능한 초기 비소세포폐암 환자에게 선행 백금 기반 항암화학요법 이후 키트루다를 보조 투여했을 때 병리학적 완전 반응이 유의하게 개선됐다”고 평가했다. 키트루다 적응증 확대 계속되지만…일부 적응증 암질심서 ‘재논의’ 키트루다는 19일 초기폐암뿐만 아니라 사람상피세포성장인자수용체2형(HER2) 양성 위암 1차 치료제로도 승인됐다. 허가 사항에 따르면 키트루다는 PD-L1 발현 양성(CPS≥1)으로, 수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 HER2 양성 위 또는 위식도접합부 선암 환자에서의 1차 치료로서 트라스투주맙과 플루오로피리미딘 및 백금 기반 항암화학요법과의 병용요법으로 승인됐다. HER2 양성 위암은 2010년 트라스투주맙 및 항암화학요법 병용요법이 허가된 이후로 새롭게 허가된 치료 옵션이 없어 미충족 수요가 컸던 영역이다. 이처럼 키트루다의 쓰임새가 커지고 있지만 보험급여 논의는 난항을 겪고 있다. 지난 6월 MSD는 키트루다에 대해 두경부암, 식도암, 요로상피암, 자궁내막암, 소장암, 난소암, 췌장암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암 등의 13개 적응증에 대한 보험급여 기준 확대 신청을 제출했다. 다만 중증암질환심의위원회 문턱을 넘어서지 못하는 적응증이 다수다. 두경부암, 자궁경부암, 방광암, 삼중음성유방암 4개 적응증이 지난 달 건강보험심사평가원 암질심에 상정됐지만 재논의 판정을 받았다. 지난 10월 식도암, 자궁내막암, 직결장암 적응증의 재논의 판정까지 합치면 키트루다의 총 7개 적응증이 암질심 문턱을 넘지 못하고 있다.

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 혁신가치를 반영한 의약품 약가제도 개편을 통해 제약사들의 연구개발(R&D) 투자 독려와 함께 블록버스터급 국산 신약 2개 개발이란 동력을 확보하겠다는 의지를 드러냈다. 특히 코로나19 팬데믹을 겪으며 피부로 느낀 보건안보 차원에서의 필수의약품 공급망 강화를 위한 장치를 만들기 위한 고민도 약가제도 개편안에 담았다고 했다. 무엇보다 정부는 약제비 비중을 줄여 건강보험재정 지속가능성을 강화하는 동시에 선별급여 취지에 어긋나는 의약품의 보험약가를 손질해 생긴 재정을 혁신 신약과 필수약 등에 투입하겠다는 입장을 분명히 했다. 22일 오창현 보건복지부 보험약제과장은 전문기자협의회와 간담회를 갖고 최근 건강보험정책심의위원회 의결된 '신약의 혁신가치 반영 및 보건안보를 위한 약가 제도개선 방안'의 함의를 설명했다. 복지부는 혁신형 제약기업이 만든 국내 개발 신약 약가를 우대하고 해외수출 국산신약은 위험분담제를 적용해 표시가격으로 수출을 지원할 수 있도록 약가제도를 손질한다. 사용량-약가연동제에 따른 약가인하 규제도 완화하고 천연물을 이용한 의약품의 약가우대 규정을 신설한다. 혁신성을 인정받은 신약은 경제성평가 때 ICER 임계값을 초과해도 비용효과성을 예외적으로 인정하며, 위험분담제 재계약 평가도 완화한다. 천연물을 기반으로 한 의약품 중 우월성·혁신성을 입증하면 약가를 우대한다. 의약품 국가안보 강화를 위해서는 국가필수약의 경우 국산 원료를 쓰면 68% 약가가산을 최대 10년(기본 5년, 추가 5년 가능)까지 주는 제도를 운영한다. 아울러 국가필수약 상한금액 조정 평가기준을 완화하고 수급불안 의약품의 원가 상승요인을 입증하면 사전 약가협상 명령 등 원가보전 절차를 기존보다 간소화한다. 오창현 과장은 이번 약가제도 개편이 제약사들의 신약 R&D 투자 강화와 실질적인 블록버스터 신약 개발로 이어지길 희망한다고 말했다. 오 과장은 "지금까지 중증 치료제 보장성 강화를 위해 절차 단축을 많이 했다. 하지만 약의 평가 값을 올린 (약가를 우대하는) 사례는 많지 않았다"며 "그래서 이번에는 혁신 가치를 (약가로)보상하는 쪽에 첫 번째 방점을 찍었다. 이로 인해 제약사가 R&D 투자를 더 많이 할 것이고, 그러면 일자리도 늘고 신약이 개발될 것으로 본다"고 설명했다. 오 과장은 "우리나라가 지금 2027년까지 블록버스터 신약 2개를 목표로 하고 있지 않나. 그러려면 뭔가 보험쪽에서도 혁신가치를 인정하는 동력이 필요했다"며 "다음으로는 코로나를 겪으면서 전 세계 공급망이 많이 붕괴됐다. 지난해 아세트아미노펜 약값을 긴급하게 올리는 등 작업을 많이 했는데, 결국 국산화와 자급률을 높이는 게 중요하다는 결론을 내렸다"고 부연했다. 오 과장은 "국내 제약기업이 어느 정도 직접 생산할 수 있는 여건을 만들어줘야 감염병 등 재난 때 공급이 안정적으로 되겠다는 판단이 섰고, 여기에도 역점을 두고 개편안을 만들었다"며 "원료약 가산, 국가 필수약으로 한정한 것은 대외적으로 명분도 있어야 하고 FTA, WTO 통상문제도 고민해야 한다. 자국에만 유리한 제도를 만들면 법률에 저촉될 수 있어서 고민했고, 국가필수약은 우대 당위성이 높아서 우선순위를 뒀다"고 강조했다. 사용량-약가연동 제도(PVA) 개정과 관련해 오 과장은 5년 중 3회 이상 PV 약가인하 대상의 경우 우선 보정하는 것은 일정 비율 인하폭을 감면하는 안이 유력하다고 했다. 다만 정확한 비율에 대해서는 구체적으로 공개가 어렵다고 했다. 예를들어 국산 신약 케이캡이 계속 PVA 약가인하 대상이 됐을 때, 개발사인 HK이노엔이 혁신형제약사 지정됐을 경우 일정부분 인하율을 감면하는 방식을 시행하겠다는 취지다. 건강보험재정 내 약제비 균형을 어떻게 맞출 계획이냐는 질문에 오 과장은 "현재 약품비가 진료비 대비 23.3% 수준인데, (제도 개선으로)얼마나 내려갈지 모르겠지만 21%~22%를 목표로 하고 있다"며 "선별급여 취지에 맞지 않는 것들은 계속 좁혀나갈 것이다. 최대한 보험 원리에 맞지 않는 것들은 급여에서 줄일 것이다. 당연히 절감분이 생기므로 혁신에 이를 사용하면 제약사들이 신약을 개발할 동기가 될 것"이라고 피력했다.

[데일리팜=어윤호 기자] 급성골수성백혈병 신약 '조스파타'가 투약주기 제한을 해소하기 위한 마지막 관문에 들어섰다. 관련업계에 따르면 한국아스텔라스제약의 FLT3 변이 양성 재발 또는 불응성 급성골수성백혈병(AML, Acute Myeloid Leukemia)치료제 조스파타(길테리티닙)는 최근 국민건강보험공단과 약가협상을 시작했다. 협상이 기일 내 마무리 된다면, 내년 1분기 급여 확대 적용이 가능한 상황이다. 이 약은 지난해 11월 급여 확대 신청을 제출하고 5월 암질환심의위원회를 통과 후 지난달 약제급여평가위원회를 통과한 바 있다. 조스파타는 FLT3 변이 양성 재발 또는 불응성 AML 환자의 단독요법으로 허가됐지만 현 급여 기준은 동종조혈모세포이식이 가능한 환자에 한해 최대 4주기까지만 인정하고 있다. 재정 문제를 제외하면 조스파타의 투약 주기를 제한할 만한 특정한 사유는 없었다. 그렇기 때문에 조스파타의 첫 등재를 심사하던 암질심 단계에서도 향후 급여 확대가 필요하다는 의견이 제기된 것으로 알려졌다. 실제 조스파타의 ADMIRAL 임상 연구를 보면, 투여 기간 제한 없이 디자인 됐고, NCCN 가이드라인에서도 기간의 제한 없이 'Category 1'으로 권고되고 있다. 급성골수성백혈병 환자에게 완치를 위한 최선의 치료방법은 현재까지 조혈모세포 이식이나 재발 위험이 높고, 고령 환자들이 많아 이식이 어려운 경우가 많다. 하지만 현 급여 기준에서 제외된 조혈모세포 이식이 불가능한 환자들의 경우 조스파타 외에 마땅한 치료 대안이 없어 현재도 40여년 전에 개발된 항암화학요법에 머물러 있는 실정이다. 한편 조스파타는 FLT3-ITD와 FLT3-TKD, 두 가지 변이 형태로 나뉘는 FLT3 변이를 모두 표적하는 약물이다. 1일 1회 경구 복용하는 단독요법으로 잦은 병원 방문 없이 가정에서 스스로 약물치료가 가능하며 임상을 통해 기존 항암화학요법 대비 높은 효과와 안전성을 나타냈다.

[데일리팜=강신국 기자] 내년도 공공심야약국 정부 예산 30억원이 편성되면서 내년 사업준비가 시작됐다. 그러나 약국 64곳 운영 기준으로 예산이 편성되면서, 현재 68개 약국 중 4곳은 탈락 위기에 놓였다. 22일 대한약사회에 따르면 2024년 공공심야약국 시범사업 예산이 국회 본회의를 통과해 공공심야약국의 시간당 운영비가 3만원에서 4만원으로 상향됐다. 이렇게 되면 30일, 하루 3시간(밤 10시~새벽 1시) 운영이 이뤄지면 월 360만원의 지원금을 받을 수 있다. 1년이면 4320만원이다. 그러나 2024년도 예산이 64개 공공심야약국을 기준으로 편성됨에 따라 공공심야약국 운영 약국을 68곳에서 64곳으로 조정해야 한다. 이에 약사회는 2024년도 공공심야약국 참여 신청 약국이 64곳을 초과할 경우 심의 과정을 통해 최종 선정할 예정이다. 탈락 약국이 나올 수 있다는 이야기다. 그러나 정부 주도 사업은 지자체 차원의 공공심야약국이 운영되고 있지 않은 시군구를 대상으로 하기 때문에 많은 약국이 신청하지는 않을 것으로 보인다. 특히 새벽 1까지 운영한다는 게 약사들의 희생과 노력을 담보로 하기 때문에 64곳에 미달될 가능성도 있다. 약사회는 오는 27일까지 참여약국과 참여 중단약국을 시도지부를 통해 취합한 뒤 시범사업 참여약국을 최종 선정할 예정이다.

[데일리팜=정흥준 기자] 비대면진료 약 배송 확대를 놓고 약사단체와 플랫폼 업체 간 공방이 치열해질 것으로 보인다. 원격의료산업협의회를 중심으로 한 플랫폼 업계는 내년 대면수령 보완을 중점 추진하겠다고 밝혔고, 이에 약사단체는 비대면진료 위반사례 조사에 나서며 맞서고 있다. 원산협도 비대면진료 후 조제거부 약국에 대한 명단과 사례를 취합하고 있다. 원산협 측은 약국 신고를 위한 취합은 아니라고 하면서도, 조제거부 민원 건수들이 상당수 누적되고 있다고 밝혔다. 조제거부 사례가 누적되고 있다는 건 산업계가 정부에 의견 개진을 할 때 환자 불편의 근거가 될 수 있다는 의미다. 선재원 신임 원산협 공동회장은 내년 ▲대면수령 보완 ▲대상환자 확대를 중점 추진할 것이고, 근거 자료를 마련하기 위한 리서치와 해외 사례 검토에 나서겠다고 공식화했다. 이에 약사단체는 연일 비대면진료 확대의 문제점을 지적하고 있다. 앞서 모니터링단을 운영하며 공격적으로 나섰던 서울시약사회는 다시금 회원 약국 대상으로 비대면진료 위반사례 조사에 나섰다. 시약사회는 22일부터 25일까지 회원들을 대상으로 지침 확대 후 비대면처방 조제 건수는 얼마나 됐는지, 주로 어떤 질환의 처방이었는지, 어떤 지침 위반사례들이 있었는지 등을 조사하고 있다. 또 담당 진료과와는 맞지 않는 처방을 한 경우들도 조사하며 질환 구분 없이 허용한 비대면진료의 문제까지 취합한다. 권영희 서울시약사회장은 “비대면 위반 사례들을 중점적으로 살펴보려고 한다. 앞서 운영했던 모니터링단도 재가동해서 어떤 문제가 있는지 감시할 것이다. 데이터를 바탕으로 우리 목소리를 낼 것”이라고 말했다. 시약사회는 공적전자처방전과 성분명처방이 마련되지 않은 상황에서 비대면 지침 확대는 환자 불편과 부작용만 낳는다고 주장하고 있다. 약사회 PPDS를 통해 접수되는 처방전은 지침 확대 후 일 약 80건으로 소폭 늘었다. 6개 업체로 제휴사도 늘었지만 현재 기술적으로 연동된 업체는 3곳이다. 약정원은 약국이 접수 처방전을 1분 내 확인하지 않을 경우 직접 전화를 걸어 안내하고 있다. 비대면진료와 약 배송에 반대한다는 게 약사회 공식적인 입장이지만, 동시에 약 배송 여론에 힘이 실릴 것을 우려한 것으로 풀이된다. 플랫폼 업계는 내년 약 배송에 총력을 다할 것으로 보인다. 정부가 지침 확대를 강행한 것에 이어 비대면진료 확대에 따른 고용창출 효과 등을 발표하며 산업계에 긍정적인 시그널을 주고 있는 것도 한몫하고 있다. 최성진 코리아스타트업포럼 대표는 원산협 총회에서 “비대면진료는 조금 진전하긴 했으나 성과가 크다고 하기엔 어렵다. 하지만 장기적으론 희망적으로 생각한다. 결국에는 해결될 것”이라며 “의료계도 파트너로서 존중해야 하지만 스타트업으로 인해 국민들이 좋은 경험을 가지고 앞으로 나아가고 있다. 후퇴할 가능성은 없다”며 추가적인 서비스 확대를 예상했다.

[데일리팜=강혜경 기자] 모두의약국(대표 손정민·이걸)이 데이터로 살펴보는 연말결산 기획전을 마련했다. 모두의약국은 2023년 약사들의 최대 관심사는 '오프라인 모임'과 '책·강의 리스트 추천', '오프라벨' 등이 꼽혔다고 22일 밝혔다. 코로나19가 종식되면서 대면 모임에 대한 니즈가 커지면서 교육 뿐만 아니라 운동, 독서, 원데이 클래스 등을 주제로 다양한 모임이 구성됐다는 것. 또한 지속적으로 전문성을 높이기 위한 방안의 일환으로 책과 강의 리스트를 추천해 달라는 주제에도 관심이 쏠린 것으로 나타났다. 동시에 오프라벨과 조제시 도움 되는 콘텐츠 등도 큰 관심을 받은 것으로 집계됐다. 모두의약국 측은 "조회수와 좋아요수, 스크랩수 등을 기준으로 약국의 관심사를 꼽아봤다"며 "데이터를 통해 많은 약사들의 니즈와 열정, 공감, 전문성을 향한 노력 등을 엿볼 수 있었다"고 말했다. 이어 "모두의약국이 첫 선을 보이고 많은 약사님들을 온오프라인에서 만날 수 있는 뜻깊은 시간이었다"며 "2024년에도 약사님들에게 도움이 되는 서비스를 제공하고 약국과 약사님들의 성장을 돕는 데 최선을 다하겠다"고 전했다.

[데일리팜=강혜경 기자] 양천구약사회(회장 최용석)가 21일 최종이사회를 열고 내달 11일 열리는 총회 안건을 확정했다. 최용석 회장은 "현재 비대면 진료 시범사업이 아무 준비도 없이 시행되면서 약사사회가 매우 불안한 상태"라며 "정부의 비대면 진료 시행에는 성분명 처방, 대체조제 간소화 등의 전제조건이 선행돼야 하며 공적플랫폼을 포함한 공적전자처방전과 성분명 처방이 전제됐을 때만이 국민들의 의료이용 편리성과 개인정보보호, 쏠림 현상, 수수료 부담, 보험재정 절감, 환경오염 예방 등을 담보할 수 있을 것"이라고 말했다. 이어 "한 해 동안 약사회에 협조해 준 회원과 임직원들께 감사하며, 내년에도 모두 건강하시기를 기원하겠다"고 인사말을 갈음했다. 구약사회는 이날 2023년도 세입·세출 결산을 원안대로 승인하는 한편 분회비를 동결하기로 했다. 2024년도 예산규모는 1억 3000여만원으로 총회에 상정될 예정이며, 표창자 명단도 확정지었다. 구약사회 총회는 1월 11일 오후 7시 양천문화회관 해바라기홀에서 진행된다.

[데일리팜=강혜경 기자] 전라남도약사회(회장 조기석)가 '2023 함께 사랑 나누기' 행사의 일환으로 2200만원 상당의 겨울내의 600벌을 전라남도(도지사 김영록)에 기탁했다. 조기석 회장은 "유난히 추운 올 겨울 어르신들께서 좀 더 따뜻한 겨울을 나시길 바라며, 도민 건강 증진에 더욱 힘쓰고 어려운 이웃과 함께 하는 전라남도약사회가 되도록 노력하겠다"고 말했다. 이어 "지역사회를 위한 나눔에 동참할 수 있어 기쁘고 앞으로도 우리 지역 어려운 이웃과 함께할 수 있도록 최선을 다하겠다"고 약속했다. 김영록 도지사는 "2009년부터 매년 어르신 내의 기탁에 참여해 준 전남약사회의 온정에 감사하다"며 "특히 올해는 고물가로 어려운 시기에 전남약사회의 남다른 사랑나눔 실천에 매우 감사드린다"고 화답했다. 아울러 의약품 안전사용 교육, 명절 연휴 휴일 지킴이 약국 운영, 공공심야약국 등 공공의료서비스를 통한 사회봉사에도 감사함을 전했다. 2009년부터 올해까지 기탁한 누적 내의만 9800벌이다. 전달된 내의는 노인복지시설 22개소를 통해 전달될 예정이다. 이날 전달식에는 약사회 조기석 회장과 윤정혜 여약사담당 부회장, 정승원 부회장, 최경배 총무이사, 최승희 약바로쓰기운동본부 부단장이, 도에서는 김영록 도지사와 이상심 보건복지국장, 김병성 식품의약과장, 김태은 의료관리팀장이, 전남사회복지공동모금회에서는 노동일 전남사회복지공동모금회장 등이 참석했다. 한편 약사회는 2004년부터 함께 사랑 나누기, 약손사랑 착한약국 캠페인, 찾아가는 사랑의 약손사업, 마약퇴치사업, 장학사업 등 각종 사회공헌사업을 통해 18억원 상당의 상비약과 쌀, 겨울내의, 장학금 등을 전달하고 있다.

[데일리팜=김지은 기자] 약국에서 다빈도로 조제되는 대형 품목들의 판권이 잇따라 이동하면서 연말, 연초 의약품 수급에도 여파를 미칠 것으로 전망된다. 23일 의약품 유통업계에 따르면 내년 초 다수 제약사들이 의약품의 판매처 변경을 약업계, 의료기관 등에 안내했다. 가장 최근 판권 이동이 공지된 제품은 아프로벨, 코아프로벨이다. 부광약품은 22일 의약품 도매업체들에 아프로벨, 코라프로벨 판매, 유통사 변경 공문을 발송했다. 이번 공문에서 부광약품은 아프로벨, 코아프로벨의 판매, 유통사가 2024년도 1월 2일부터 한독으로 변경된다며 이들 제품의 판매, 유통 관련 문의나 발주는 한독 담당자를 통해 진행해 달라고 공지했다. 이보다 앞선 지난 18일에는 한국노바티스에서 판매, 공급해 왔던 녹내장 및 알러지 관련 9개 제품의 판권이 제일약품으로 변경된다는 공지도 나왔다. 관련 제품은 ▲아좁트점안액 ▲엘라좁점안현탁액 ▲듀오트라브점안액 ▲심브린자점안액 ▲트라바탄점안액0.004% ▲이즈바점안액0.003% ▲파타놀점안액0.1% ▲파타데이0.2%점안액 ▲파제오0.7%점안액 등이다. 제일약품 측은 “한국노바티스에서 1월 8일부터 이들 제품을 제일약품에서 공급할 예정이라고 공지했지만, 양 사가 협의해 1월 2일부터 당사에서 판매 및 공급될 예정”이라고 밝혔다. 최근 한국릴리도 도매업계에 공문을 발송해 내년 1월 1일부터 우울증 치료제 푸로작의 공급처를 기존 보령에서 한국릴리로 변경한다고 공지했다. 이외에도 고혈압치료제 카나브, 위식도역류질환 치료제 케이캡의 경우 내년 1월부터 보령과 HK이노엔의 공동 판매로 변경된다. 이들 품목의 판매처 변경 소식이 전해지면서 실제 의약품 수급에도 빨간불이 들어왔다. 실제 판권 이동 사실이 속속 공지되면서 일부 제품의 경우 품절로 도매업체는 물론이고 약국 전용 온라인몰에서도 주문이 불가능한 상황이다. 의약품 도매업체 관계자는 “판매처 변동 등의 특수한 상황이 있으면 약 수급에도 영향을 미칠 수 밖에 없다. 제약사에서 공지한 내용보다 실제 적용일이 더 늦어질 수 있다”며 “실제 변동이 이뤄지는 내년 초에 관련 제품 수급이 불안정할 가능성이 있다”고 말했다.