유형별 수가계약은 보험자와 의료공급자 간 합의의 산물이다. 이 합의는 10년이 지난 지금 어떤 결실을 맺고 있을까? 결론부터 말하면 '작은 성공 큰 실패'다. 그동안 누적된 피로감이 또다른 변화를 추동시킬 수는 있다. 실제 보험자, 가입자, 의료공급자 모두 이대로는 안된다는 데 이견은 없어 보인다. 의료공급자의 불만은 '깜깜이'와 '제로섬게임'이다. 의약계 단체는 오는 29일 3차 수가협상을 앞두고 있다. 의사협회의 경우 먼저 26일 3차까지 협상을 마쳤다. 그러나 각 유형이 가져갈 내년도 추가재정(벤딩) 그림은 아직 백지상태다. 협상아닌 협상, '벤딩' 모르는 깜깜이 반복 매년 반복되는 일이지만 '벤딩'은 수가협상 시한(5월 31일) 마지막 날 정도는 돼야 흘러나온다. 그것도 애매한 수치로 구전된다. 이런 '깜깜이' 협상을 보험자와 의료공급자는 매년 각기 3번 이상 거친 뒤에서야 비로서 진검승부에 나서게 된다. 이를 두고 한 공급자단체 임원은 "공급자단체 입장에서는 협상력 자체가 없다. 매년 무기력감을 느끼고 기분만 안좋다"고 토로했다. 이런 '깜깜이' 협상은 처음 유형별 계약으로 전환할 때 의약단체가 놓친 실책 때문이다. 이 실책은 지금도 회복되지 않고 있고, 현행 구조에서는 앞으로도 요원해 보인다. 바로 '2단계 협상' 룰이다. 유형별 계약은 유형별 특성을 감안해 전체 파이를 배분하자는 데 큰 목표가 있었다. 당연히 전체 파이를 보험자에게 정하도록 위임한 건 아니었다. 따라서 단일수가계약 때와 마찬가지로 보험자와 의료공급자단체가 협상을 통해 전체 파이를 정하고, 이 범주 내에서 유형별 특성을 감안한 배분이 이뤄지도록 개별 협상을 진행했어야 했다. 하지만 각 단체들은 각자 유형논리 셈법에 매몰돼 '벤딩 키우기' 협상을 외면했고, 보험자가 짜놓은 '프레임'에 갇혀버렸다. '빛좋은개살구'라도 좋다...1등만 시켜달라? 이로 인해 의료공급자에게 수가협상은 정해진 파이 내에서 유형별 파이를 더 가져가기 위해 싸우는 '제로섬게임', 그 이상도 그 이하도 아니게 됐다. 사실 '제로섬게임'은 회원의 감정을 의식해야 하는 의약단체장에게는 중요한 의미가 있다. 바로 순위인데, 의사협회와 약사회가 어느 유형보다 순위싸움에 매몰되는 경향을 보여왔다. '빛좋은 개살구'지만, 전리품으로 '1등'이라는 순위를 제시하며 회원들을 다독여 온 것이다. 다른 공급자단체 임원은 "단일계약으로 돌아가자는 주장이 공급자 사이에서 회자될 수 밖에 없는 상황이다. 이건 수가협상이 아니라 일방통보"라고 볼멘소리를 냈다. '작은 성공'은 보험자의 몫이다. 데일리팜의 앞선 분석 결과처럼 보험자는 수가조정폭 1% 범위 내에서 지난 10년간 환산지수 평균인상률을 2.13% 수준에서 묶어뒀다. 의약단체에는 치명적 실책이지만, 전체 파이를 협상없이 결정할 수 있는 구조를 만든 결과다. 하지만 이 '작은 성공'은 제한적이다. 수가는 2% 초반에서 묶었지만 행위량을 통제하거나 수가에 반영하는 장치를 10년이 지나도록 만들지 못했기 때문이다. 그러다보니 환산지수 평균 인상률 2%는 실제로는 3~4배 이상 높은 진료비 증가율로 나타나고 있다. 건보공단 관계자도 "단순히 환산지수를 토대로 추정되는 재정소요분을 이야기하는 건 본질에서 벗어난다. 수가 2% 인상이 진료비 8% 증가로 나오는 게 현 상황"이라고 문제점을 지적한뒤, "어떤 방식이든 제도개선이 시급하다"고 인정했다. 전체 파이 증가율 억제했지만…곳간은 샌다 보험자와 공급자 간 부대합의를 통해 제도를 바꾸려는 시도가 없지는 않았다. 협상의 기본원칙인 이른바 'give-and-take'였는데 이 합의가 제대로 이행되지 않았고, 페널티 논란에 무용론만 야기했다. 가령 병원의 경영·회계자료 제출-투명화, 병의원의 약제비(재정) 절감 노력, 약국의 대체조제 확대 노력, 환산지수 공동연구 등이 그것이다. 종합적으로 보면 유형별 계약의 성적은 초라하다. 보험자 측면에서도 작은 성공 외 달라진 게 없고, 의료공급자의 불만만 깊어지고 있다. 이와 달리 희망섞인 전망을 내놓는 주장도 없지는 않다. 한 전문가는 "유형별 계약은 여전히 각각의 특성에 맞게 수가와 연계한 다양한 부대합의를 이끌어 낼 수 있는 수단이다. 과거 경험을 토대로 실효적인 부대합의를 이뤄내는 게 중요하다"면서 "이를 위해서는 공급자단체도 달라고만할 게 아니라 주고 받을 생각을 하면서 협상에 임해야 한다"고 지적했다. 그는 "특히 보험자가 덩치가 작은 유형을 중심으로 환산지수를 대폭 인상해주면서 진료비를 목표관리하거나 거시적 관리기전을 마련하는 제도도입에 노력하는 부대합의를 제안해 볼 좋은 타이밍"이라고 주장했다. 피로감이 오히려 제도변화를 추동할 동력으로 작용할 수 있다는 전망인 것이다.

2005년 가을 서울 팔레스호텔 한 객실. 다음년도 수가를 결정하기 위해 건강보험공단 이사장과 의약단체장들이 마주 앉았다. 의약단체장들의 머리 속은 복잡했다. 특히 대한병원협회장은 더 심란할 수 밖에 없었다. '유형별 수가계약'이라는 생소한 제안이 당시 단체장들의 심경을 어지럽히고 있었다. 이성재 건강보험공단 이사장은 큰 폭의 수가인상을 약속하면서 유형별 계약전환을 전격 제안했다. 재정운영위원회 위원들조차 찬반이 갈렸던 사안이었지만, 끝내 합의가 이뤄졌다. 이성재 이사장과 함께 김재정 의사협회장, 유태전 병원협회장, 원희목 약사회장 등이 당시 주역이었다. 이에 앞서 건보공단 이평수 급여상임이사, 의사협회 박효길 부회장, 약사회 박인춘 부회장, 치협 마경화 부회장 등이 먼저 밑그림을 그렸다. 건보공단과 의약단체장은 이렇게 유형별 계약전환을 전격 합의하고, 그해 3.58%라는 높은 인상률에 서명한다. 하지만 실제 유형별 전환은 1년 늦은 2007년 가을에 처음 이뤄졌다. 이를 통해 환산지수가 달라진 첫 적용연도는 2008년부터였다. 그렇다면 유형별 수가계약 10년은 어떤 결과를 낳았을까? 데일리팜은 단일 환산지수(수가) 계약에서 유형별 계약으로 전환된 지난 10년의 역사를 되짚어봤다. 유형별 계약은 각 유형별 특성을 환산지수 조정에 반영한다는 데 의미가 있었다. 병원, 의원, 약국 등 각 유형의 덩치가 달라서 수가 1% 인상이 의미하는 효과가 같을 수 없기 때문이다. 특히 진료비 자연증가율이 높은 병원에게 파이가 가장 많이 돌아가는 구조였다. 유형별 계약은 이 파이를 각 유형이 처한 상황에 맞게 나누자는 의미였다. 따라서 처음부터 병원에게는 유리할 게 없는 방식이었다. 실제 병원 환산지수(상대가치점수당 단가) 변화추이를 보면, 단일계약 마지막해였던 2007년 62.1원에서 2017년 72.3원으로 10년간 16.4%, 연평균 1.64% 인상됐다. 같은 기간 전체 환산지수 평균인상률인 2.13%를 훨씬 밑도는 수치다. 반면 조산원은 같은 기간 62.1원에서 121.4원으로 거의 두 배 올랐다. 인상률은 95.49%, 연평균 9.54%나 됐다. 유형별 계약 전환 첫해는 무려 30% 인상됐다. 의원, 치과, 한방, 약국 등은 거의 유사한 증가세를 보였는데, 병원과 비교하면 1.5배 이상 높은 수치였다. 연평균 인상률은 의원 2.72%, 치과 3.02%, 한방 2.88%, 약국 2.89% 등으로 분포했다. 약국의 경우 유형별 초기 1.7%에서 2.9%를 오르락 내리락 하다가, 2015년 이후 연속 3년간 3%를 넘겼다. 결과만 놓고보면, 수치상 유형별 전환의 최대 수혜자는 조산원이었지만, 내용상으로 의원과 약국이 웃었다. 이에 반해 병원은 2009년과 2013년 두 해만 2%에 진입하고, 나머지는 1%대 낮은 인상률을 이어갔다. 물론 인상률은 가장 낮았지만 수가인상에 따른 추가 소요재정(벤딩)을 배분하면 매년 병원에 돌아가는 파이가 가장 컸다. 유형별 계약의 다른 의미는 건강보험공단이 협상의 주도권을 쥐고, 전체 진료비 지출을 통제할 수 있게 됐다는 점이었다. 결과는 어땠을까. 보험자와 의약단체장 간 환산지수 계약제가 도입된 2001년부터 단일계약 마지막 해인 2007년까지 평균 인상률은 2.66%였다. 건강보험통합 직후 건강보험 재정파탄을 거쳤던 초반에는 낙폭이 널뛰기였다. 2001년 첫해 7.08%를 올려줬다가, 2002년엔 고통분담 차원에서 2.90%를 인하했다. 이후 2003년 2.97%, 2004년 2.65%, 2005년 2.99%로 3% 미만 수준을 유지했다. 따라서 평균 인상률은 환경적 요인으로 일반화하기 어려운 시기였다는 점은 전제하고 봐야 한다. 유형별 전환이후에는 평균 조정폭이 1% 이내에서 큰 변동이 없었다. 유형별로는 차이가 컸지만 전체 파이는 비교적 안정적으로 관리된 것이다. 이는 보험자가 의약단체와 별도 협상없이 전체 파이(벤딩)를 정할 수 있었기 때문에 가능했던 것으로 보인다. 실제 환산지수 평균 인상률은 건강보험 재정 당기수지 적자였던 2011년이 1.64%로 가장 낮았고, 누적수지가 20조원을 넘어서 2017년이 2.37%로 가장 높았는데, 두 해 격차는 0.73%에 불과했다. 이는 덩치가 가장 큰 병원의 환산지수 인상률을 1%대로 묶어둬서 가능할 수 있었다. 그만큼 병원의 저항도 컸는데, 10번의 협상 중 4번이 결렬됐다. 특이한 건 실질적인 혜택을 본 의원의 결렬 횟수가 5번으로 더 많은 점이다. 의원의 경우 유형별 계약 전환이후 4년간 연속으로 협상을 타결짓지 못했다. 다른 유형의 결렬횟수는 치과 3회, 한방 1회 등이며, 약국과 보건기관, 조산원은 한번도 결렬된 적이 없었다. 이에 대해 이평수 차의과대초빙교수는 "현 보상체계는 자연증가분이 있고 행위량을 통제할 수 없는 구조이기 때문에 환산지수 조정률만 놓고 전체 흐름을 이해하는 건 한계가 있다. 실제 인상효과와 간극이 큰 편"이라고 지적했다. 그는 특히 "유형별 계약은 진료비를 거시적으로 관리하고, 각 유형별로 자체 통제가 가능하도록 시스템을 바꾸는 쪽으로 나아가기 위한 징검다리였는데, 10년이 지났지만 아직 한 걸음도 내딛지 못한 것 같다"고 했다.

[약국 실패 사례] 어버이날, 어린이날, 스승의날. 각종 기념일이 몰린 5월을 겨냥해 특별 매대를 꾸민 약국, 많이들 계시죠? 대부분 '우리 아이 건강하게', '갱년기 어머니께 이런 선물을'처럼 소비자들에게 확 와닿는 POP를 만들고 관련 제품을 잘 보이는 곳에 진열하셨을 거에요. 공을 들인 만큼, 이런 특별 매대는 소비자 눈길을 끌고 약국을 활기있게 해줍니다. 매출 향상도 물론이고요. 그런데 '이런 특별 패키지는 실패더라' 하는 것도 있어요. 바로 11월 수학능력시험이 다가오면 생각할 수 있는 '수능 당일을 위한 패키지입니다. 수험생의 집중력을 강화하고 긴장을 풀어주는 제제들로 구성한 패키지가, 수능을 코앞에 둔 때에는 기대와는 달리 거의 팔리지 않는다고 하는데요. 서울 송파 해그린약국 김정은 약사는 "학부모들이 '안 먹던 건 불안해서 못 먹이겠어'라며 거의 사가지 않으세요. 진열해두면 문의는 많이 하시는데, 대부분 먹던 영양제를 사가시지, 새롭고 낯선 건 되려 탈날까봐 선뜻 구매하지 않으시더라고요"라고 설명합니다. 수험생 둔 어머니들이 수능 직전에는 몸에 좋다고 해도 전에 먹어보지 않은 새로운 시도를 하는것에 부담감을 느끼셔서 실패했던 거지요. 김 약사는 말합니다. 오히려 한달 전부터 '집중력 향상', '체력 보전' 등을 강조한 수험생 세트는 반응이 좋은데, '막판 스퍼트', '내일을 위하여'에 걸맞는 시험 2~3일 전부터 내놓은 제품은 거의 구매로 이어지지 않는다고요. 참고로 김정은 약사는 수험생 영양제 POP 문구가 너무 공격적이면 거부감을 줄 수 있다는 팁도 전해왔습니다. '머리가 나쁘다'라는 부정적 언어보다는 '5분만 쉬었다 할래요'와 같은 간곡하면서도 수험생의 노고를 잘 표현하는 언어가 도움이 됐다는 것이지요. '한번도 먹어본 적 없는 제품을 선뜻 먹여 시험날 탈이라도 날까', '우리 아이가 머리가 나쁜가'와 같이 부담을 느끼는 학부모 심정을 생각하면 자연스런 결과 아닐까요.

[1] 약국 밀집지역 탐방-삼성서울병원 편 "대형병원 문전약국가에서 호객, 카운터, 난매 문제 없는 곳도 드물걸요. 누구하나 나쁜쪽으로 튀지않으려 나름의 질서를 지키고 있지만 그게 다는 아니죠. 물밑에선 치열한 경쟁이 계속되고 있습니다." 고요 속 긴장이라 했던가. 국내 '빅(Big) 5' 병원 중 대표격인 삼성서울병원 문전약국가 이야기다. 20년 아성을 굳건히 지켜내고 있는 이곳 약국들은 전국 약국 청구액 상위권을 놓치지 않는 약국이 포진돼 있는 곳이기도 하다. 그만큼 약국의 밀집도 역시 높은 편에 속한다. 병원 평균 일일외래환자 8000여명인 것을 감안하면 그럴 법도 하다. 우선 삼성서울병원 외래 처방 영향권 안에 드는 약국은 병원 정문, 후문 인근 총 14개 약국으로 압축할 수 있다. 일원역에서 병원 정문을 가로지르는 방향으로는 12곳의 약국이 포진돼 있다. 후문에는 병원과 떨어진 거리에 약국 2곳이 운영 중이다. 삼성서울병원 문전약국의 핵심이라 할 수 있는 정문쪽 상가 건물이 의약분업의 현주소를 보여주고 있다해도 과언이 아니다. 병원 정문에서 나와 왼쪽으로 돌면 100m거리에 첫 상가 건물이 위치한다. 이 상가 1층에는 현재 총 6개 크고 작은 약국이 입점돼 있다. 의약분업 전, 후로 한두곳 늘어난 것이 한 건물에 총 6개 약국이 위치하게 된 것이다. 상가 내 내과, 이비인후과, 안과 각 1곳과 치과 2곳이 위치한 영향도 있지만 이들 약국은 대부분 삼성서울병원 외래 처방전 영향권 안에 있다. 인근 약사들은 이 상가 내 약국 6곳이 병원 외래 처방전에 60~70%는 흡수하고 있을 것으로 보고 있다. 이외 일원역사 안에 지하철역 약국 한곳과 병원과 육교가 있는 도로를 사이에 두고 400~500m 떨어진 곳에 주거 단지 가까운 곳에 위치한 약국 5곳, 후문 방향 약국 2곳이 추가로 포진하고 있다. "약국 임대료 2000만원대…부침없어 권리금 책정 어려워" 이곳 약국들의 임대료는 병원과의 거리에 따라 상당한 차이가 있는 것으로 확인됐다. 인근 부동산 관계자들에 따르면 우선 병원 정문에 위치한 핵심 상가 건물 1층 약국들의 경우 인근 실평수 3~4평 기준 한 점포당 보증금 5000만원에 월 임대료가 700~800만원대에 책정돼 있다. 다소 차이가 있지만 약국당 2~3개 점포를 붙여 사용하고 있다는 점을 감안할 때 임대료는 월 2000만원대 전, 후로 추정할 수 있다. 반면 병원과 거리가 있는 점포들의 경우도 다른 일반 업종에 비해 약국은 임대료가 조금 높게 책정돼 있는 편이다. 병원과 400~500m정도 떨어져 있고 횡당보도를 이용해야 하는 약국들의 경우는 실평수 50평 기준 보증금 1억에 월세는 600만원대에 책정돼 있다. 인근에 주거단지가 포진돼 있고, 상가 건물 내 병의원 입점, 버스 정류장 등에 따른 유동 인구 수혜 등의 영향으로 1층 약국자리 임대료가 비교적 높게 측정돼 있다는 설명이다. 반면 이곳 약국들의 권리금은 사실상 책정이 불가능한 상태다. 수년간 이곳 약국 간 거래가 거의 전무한 상황이다. 브로커를 이용해 물밑 거래가 이뤄지고 있는 것으로 알려졌다. 삼성서울병원 인근 부동산 관계자는 "이곳 약국들은 거의 부침이 없다. 최근에 병원과 거리가 있는 약국 한곳만 주인이 바뀌었는데 물밑에서 거래가 이뤄져 인근 부동산들도 확실한 권리금 액수는 알지 못한다"면서 "수억대에 거래된 것으로 알고 있다"고 귀띔했다. 약국들 지속적 반회 실시…"질서 지키고 협력하려 노력" 이들 약국은 1년에 2번 정도 반회를 실시한다. 일원역 반회로 명칭은 돼 있지만 참여하는 약국 대부분이 삼성서울병원 처방전의 영향을 받고 있는 곳들이다. 그렇다보니 병원의 처방이나 주요 이슈 등에 대해서 반회가 모여 논의하곤 한다. 일부 대형병원 문전약국들과는 달리 이곳 문전약국들은 대체적으로 큰 갈등 없이 약국을 운영하고 있다. 보이지 않는 경쟁이 존재하는 것은 순리지만, 일부 문전약국가에서 존재하는 호객행위나 무자격자 판매 등은 이들 약국에서는 찾아보기 힘들다. 이 부분은 이곳 약사들이 자신하는 부분이기도 하다. 그 이유로 약사들은 이곳 약국들의 형성 과정이 일부 영향을 미쳤을 것으로 보고 있다. 인근 약국들이 한꺼번에 개설되기보다 의약분업이 시작되기 직전부터 순차적으로 약국이 한두곳씩 늘면서 개설 초기 약국 간 과다 출혈 경쟁이 발생하기 쉽지 않은 구조였다는 것. 또 이 인근의 매출이 높은 특정 약국이 특이 행동이나 튀는 행동을 하지 않는 분위기가 이미 형성돼 있다보니 모든 약국들이 정도를 지키며 경영하고 있는 것으로 보고 있다. 인근의 A약국 약국장은 “약국들이 비교적 질서를 잘 지키며 운영되고 있는 것으로 본다”며 “대형 약국들은 병원 외래처방전에 집중되고 그에 비해 규모가 작고 병원과 거리가 있는 곳은 병원 처방전 이외 인근 의원의 처방전으로 운영되다보니 다른 대형 문전약국들처럼 겉으로 드러나는 치졸한 경쟁은 잘 보이지 않는 것 같다”고 말했다. 당뇨소모성재료 주목…병원 인근 의료기기상들과 경쟁구조도 이 근방 약국들이 최근 관심을 쏟는 분야 중 하나는 당뇨 질환 처방전을 들고 약국을 찾는 환자로 보인다. 이곳 약국 출입구에는 대부분 당뇨소모성재료 등록 약국이란 표시를 심심치 않게 발견할 수 있다. 대형 병원 특성상 약국 인근에 위치해 있는 의료기기상들과 경쟁적인 모습을 보이기도 한다. 인근의 B약국 약사는 "최근 당뇨소모성 재료 관련 환자가 늘고 있고, 약국에서 관련 내용을 고지해 알고 활용하는 환자도 있다"면서 "약국의 등록 인원이 확대된 후 병원 인근 의료기기상들과 경쟁적으로 당뇨소모성재료 처방전을 받고 있는 추세"라고 했다. 약국 주 고객이 전문약 처방 환자이다보니 처방약에 대한 복약지도 서비스를 강화하려는 약국들의 노력도 눈에띄는 부분이다. 그중 하나가 복약지도문 제공이다. 약국 자체적으로 복약지도문 프로그램을 제작해 활용하다 상용화한 열린약국을 비롯해 인근 약국들도 경쟁적으로 복약지도문 출력 서비스를 제공하고 있다. 더불어 일부 약국은 자체 어플을 제작해 처방전을 전송해 약력을 관리하는 특화 서비스를 전면에 내세우기도 했다. 인근 약국 약국장은 "삼성서울병원 외래 처방 환자의 경우 대부분 장기 처방이 많다보니 무엇보다 복약지도와 약력관리 필요성을 약국들도 강하게 인식하고 있다"면서 "따라서 병원 인근일수록 매약보다는 전문약 처방 환자에 대한 약료 서비스를 강화하기 위한 방안을 끊임없이 고민하고 있다"고 밝혔다.

*행동유형을 진단하는 검사지와 결과지를 첨부합니다. 약국에서 대기시간이 긴 고객들에게 활용해보세요.